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田禾:从卡特事件到自闭症谣言:欧美的疫苗论争及其经验

作者: 田禾 发布日期:2018-09-11
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1900年到2014全球人均寿命从31岁增长到71岁。即使像阿富汗这样极其落后的地区,人均寿命的增长也超过了30年。这个奇迹发生的根本原因在于二十世纪医学对传染病的辉煌胜利。而人类攻克传染病依靠两大利器:抗生素和疫苗。抗生素的问题是被滥用,而疫苗的问题则是经常被抵制。

强制免疫的早期历史

一般认为,第一支疫苗是英国医生詹纳于1796年发明的牛痘疫苗,而今看来,这实属科学史上惊人的好运气。当时医学界对传染病的根源近乎一无所知,而詹纳竟然靠着敏锐的观察,勇敢的探索,制备出成功的疫苗。在此后接近八十年的时间里,牛痘疫苗是人类所知的唯一疫苗。英文疫苗vaccine的词根正是拉丁文的母牛“vicca”。直到十九世纪中叶,法国科学家巴斯德创立细菌学说,疫苗的发展才进入快车道。1879年,霍乱疫苗诞生。而巴斯德发明狂犬疫苗,还要比霍乱疫苗晚了六年。

疫苗一般是灭活、减活的病原体,也有一些疫苗是病原体表面的特异化学物质。制备疫苗的先决条件是病原体的鉴定、分离、培养。所以直到微生物学进入黄金年代,疫苗的研究才进入爆发期。疫苗的毒性要低到无法致病,但足以诱发人体的特异性免疫。这个过程大致可以描述为免疫系统针对特定病原体的一次演习。以后面对真正的病原体,免疫系统已然是有备无患了。

虽然很长时间内人们并不清楚疫苗的作用机理,但是对天花的恐惧和牛痘疫苗的奇效很快让公共政策制定者开始推行强制免疫。1853年,英国议会通过法案,要求身体条件允许的幼儿必须在三岁前接种牛痘,否则孩子的父母或监护人要支付一镑的罚款。要知道,当时英国受过一定教育的普通职员年收入仅有五十镑。

强制疫苗接种同时催生了反疫苗运动。十九世纪中叶,反对强制接种疫苗的声音大致分为几类:宗教原因,部分神职人员反对将动物制品注入人体;医学争论,对疫苗的安全性和有效性抱有疑虑;伦理考量,强制接种疫苗侵犯了个人对自己身体的支配权。1898年,英国放松了强制接种疫苗的力度,允许家长以个人信仰为由拒绝为孩子接种疫苗。不过法律规定的手续仍然相当严格,豁免疫苗并非易事。

然而,疫苗接种不只是个体权利问题,它还关乎公共健康。侵袭人体的病原体需要通过宿主之间直接或间接接触传播,一个群体中,对某种病原体具有免疫力的个体比例越高,感染链被切断的概率就更大,这种机制叫做群体免疫。一个群体中总有天然免疫力低下或因为身体状况不适合接种疫苗的易感个体,他们的健康有赖于群体免疫。反疫苗者伸张个体权利,事实上会对易感个体带来健康风险。

在大洋彼岸的美国,这类个体与群体之间的张力几乎必然会演变为法律诉讼。1905年,在雅各布森诉麻省案(Jacobson vs.Massachusetts)中,美国最高法院裁定,在疫苗接种问题上,公共安全和福利优先于个体权利,政府有权推行强制接种,而申请豁免疫苗接种需要充足的医学理由。1922年,美国最高法院在祖赫特诉金案(Zucht vs.King)中裁定公立学校有权以免疫记录不全为由拒绝儿童入学。

疫苗的推广对疫苗质量的监管提出了更高的要求。1901年,美国爆发数起重大公共卫生事故,十三名儿童死于被破伤风杆菌污染的白喉疫苗,九名儿童死于被污染的天花疫苗。1902年,美国国会通过《生物制品控制法案》。该法案确立了监管生物制品的基本规范:疫苗生产和销售需要政府卫生监管部门颁发的许可证;疫苗包装上必须注明生产商和许可证号;监管机构有权对疫苗生产进行突袭检查。

卡特事件和后续风波

在美国疫苗史上,影响最深远的公共卫生灾难当属1955年的卡特事件。1955412日,美国病毒学家索尔克(Jonas Salk)宣布脊髓灰质炎疫苗,也就是小儿麻痹症疫苗研制成功。消息一出,举国欢庆。在1950年代初,脊髓灰质炎是美国人最恐惧的传染病之一。1952年,美国发生脊髓灰质炎流行,一年感染五万八千人,死亡数高达三千人。可以说,美国人对这个疫苗的问世期待已久。数家疫苗生产商获取了索尔克疫苗许可证,其中包括加州的卡特实验室(Cutter Laboratory),大量的索尔克疫苗投入市场。然而意外发生了,卡特实验室的灭活疫苗中竟然残存了有活性的病毒。虽然卡特实验室从427日已经开始召回疫苗,这个事故还是导致四万名儿童罹患脊髓灰质炎,患病儿童又将疾病传染给家人和邻居。最终二百人瘫痪,十人死亡。

调查发现,卡特实验室的生产工艺完全符合美国国立卫生研究院(National Institutes of HealthNIH)的要求。问题在于,NIH高估了当时的灭活技术,对先期临床实验的数据过于自信,大量投产后才发现少量活病毒并未被杀死,可惜为时已晚。美国国会听证得出结论:卡特事件应该主要由NIH负责。美国卫生部长和NIH主任为此引咎辞职。卡特事件对索尔克疫苗的前途造成了不小的打击,索尔克的竞争对手萨宾(Albert Sabin)在1961年推出减活疫苗,也就是我们熟悉的糖丸。糖丸廉价、高效、可口服而无需注射,成为发展中国家征服脊髓灰质炎的首要功臣。理论上减活疫苗比灭活疫苗有更大的潜在风险,然而可与卡特事件相提并论的公共卫生灾难毕竟没有重演。1994年,美国宣布已在境内消灭脊髓灰质炎。

虽然主要责任在上级监管部门,卡特实验室仍然被诉民事侵权。1960年,加州地方法院的陪审团对戈茨丹克诉卡特实验室(Gottsdanker v.Cutter Laboratories)做出裁决,卡特实验室并不存在疏忽的主观过错,但仍要承担“无过错责任“(liability without faults),向受害者支付高额赔偿。这是一个里程碑级别的判例。对受害家庭有利的判决巩固了美国大众接种脊髓灰质炎疫苗的主动性。要知道,没有大众的主动配合,强制接种即使能够推行,也要付出高昂的成本。疫苗生产商虽然没有主观过错,也可能承担经济责任,自然有极大的积极性改进疫苗的质量。

然而这一判决为此后一系列类似诉讼确立了先例。疫苗其实是最安全的医学产品之一,严重不良反应的概率一般认为在百万分之一以下。但是疫苗使用者的基数也远远超出了普通的药物。小概率乘以庞大的基数,总会存在极少数的严重不良反应。面对一系列涉及高额赔偿的法庭判决,美国疫苗的价格飙升,其中大部分成本是保险费用,与此同时,药厂开始逐渐退出疫苗生产。

眼看疫苗就要成为第一种被法律诉讼杀死的医学必需品,1986年,美国国会通过《国家儿童疫苗伤害法案》。法案的要点包括:建立全面的疫苗不良反应报告制度;向每支销售的疫苗抽取小额税款,用于建立疫苗不良反应赔偿基金,分担制药公司的财务风险;设立从属于联邦赔偿法庭的“疫苗法庭”,专门负责疫苗不良反应赔偿事宜。申诉人的举证义务是美国民法中的“优势证据”(preponderance of evidence),需要证明接种疫苗和不良反应之间有大概率相关。疫苗法庭同时也规定,不会认可违背科学证据的申诉。自1988年到2017年,疫苗法庭总共审理了一万六千个案件,申诉成功的概率是35%,比一般医疗事故的民事官司要高一些。平均每个案例获赔64万美元。

需要指出的是,大多数涉及疫苗的医学事件,因果链并不像卡特事件一样完整清晰。实验室检测证实卡特疫苗中含有脊髓灰质炎活病毒,接种了卡特疫苗儿童大规模爆发脊髓灰质炎,这两个基本事实足以判定罪魁祸首就是疫苗。假如我们仅知道一个儿童接种了疫苗后仍然感染了本应免疫的疾病,至少有几种可能:疫苗不安全,含有活病毒;疫苗安全,但效果不好,没有充分刺激特异性免疫,患者感染的病原体来自外部环境;疫苗完全合格,但患者本身免疫应答不好,或者恰好在接种到免疫力形成之间的窗口期内感染外界病原体。前两者很明显是厂家责任,而第三种情况的责任界定就要困难得多了。更不要说,很多疑似与疫苗有关的小儿病例,患者得的根本不是传染病,而是高烧、惊厥、抽搐、甚至猝死等多发于幼儿期的疑难杂症。目前医学的水平不足以完全阐明这些病症的机理,而新生儿接种多种疫苗的时间间隔又比较短。

那么,接种疫苗和疾病发作之间,到底只是时间上的巧合,亦即所谓的偶合现象,还是确有直接或间接的因果关系?个体体质差异的影响,又如何确定?目前最好的证据来自统计学,疫苗和大部分新生儿、幼儿疾病之间并没有统计学相关。但是,医学纠纷探讨的是一个个具体案例。在严格的科学意义上,要求疑似疫苗受害者的家庭提供疫苗确是致病原因的证据,或要求医学部门提供疫苗不可能是致病原因的证据,经常都是不现实的。如何把握疫苗不良反应赔偿的尺度,是一个极其复杂微妙的问题。

新世纪的反疫苗运动:疫苗与自闭症

1998年,英国医生威克菲尔德(Andrew Wakefield)在《柳叶刀》上发表文章,宣称自闭症与麻风腮三联疫苗(measlesmumps and rubellaMMR)有关。一石激起千层浪,发达国家麻风腮疫苗接种率一路下降。讽刺的是,这篇影响力极大的论文最后被证明造假,从《柳叶刀》撤稿,而威克菲尔德也被吊销了执照。在威克菲尔德论文发表后,后续一系列更严格的研究都未能发现麻风腮疫苗与自闭症具有相关性。

然而这篇论文掀起的“疫苗引发自闭症”一说沉重打击了发达国家公众对疫苗安全性的信心。相信这一理论的人横跨左右政治光谱。其中,自由派更可能怀疑大药厂,崇尚“绿色”理念,认为疫苗“反自然”。而保守派和科学界在进化论、全球变暖等问题上早已多次交锋,疫苗问题不过令战线再次延长。鼓吹“疫苗引发自闭症”的,并不限于教育水平较低的人群,反而很多是受过良好教育的中产阶级,他们其实并不具有批判性解读医学文献的专业能力,对论文往往做寻章摘句式的理解,但却有着不可小觑的组织活动能力。

美国医学界奋起反驳这种毫无证据的伪科学,结果却是阴谋论的壮大。在西方世界,不少人相信存在一个“疫苗-工业”联合体,科学界和工业界合谋掩盖了疫苗的副作用。专业人士纷纷发问:为什么驳斥“疫苗引发自闭症”这种伪科学的努力收效甚微?心理学的知识告诉我们:假如某种特定的认知与自身关系密切,试图纠正错误的认识,本来就是十分困难的。在大街上拦下一百个人,问他们土星有多少卫星,大概几乎没人能答对,若要他们承认自己的错误并不困难,毕竟除了天文研究人员和爱好者,本来也没什么人在乎土星有多少卫星。而医学认知是与自身息息相关的,因此凡是涉及医学健康的知识,辟谣格外艰难。

另一个吊诡的原因可能是:疫苗太成功了,以至于大众开始淡忘诸多传染病的威胁。

在美国,拒绝或忽视疫苗接种的原因一般源于三种认知:低估传染病的发病率;低估感染传染病的后果;怀疑疫苗的安全性和有效性。美国疾病控制中心的数据显示,麻疹、风疹、腮腺炎在美国的发病数量从前疫苗时代的十万、十万降低到二十一世纪初的数百、上千。发病率低,意味着大众对患病后最严重的后果普遍缺少直观的感性了解。疫苗一般用于健康人身上,当传染病发病率已经很低时,疫苗有效,不过是保持健康,收益很容易被低估。一旦有不良反应,只会被当作损失,而损失厌恶是一种根深蒂固的心理机制。作为比较,乘坐飞机也有一定的坠机概率,平均一百二十万次航班会出现一次事故,和疫苗不良反应的概率基本在同一数量级。然而长途飞行的收益是可以被清晰感知的,因此人们更容易以理性的态度看待坐飞机这件事。

与此同时,自闭症的发病率不断攀升。2000年到2014年间,自闭症在儿童中的发病率从1/150增长到1/59。这一统计包括了从轻到重的整个自闭症谱系。造成发病率升高的主要原因很可能是统计方式的变化:过去二十年中,全社会对自闭症的认知显著提高,自闭症漏诊的概率则降低了。两相比较,今天传统的流行病不再令发达国家父母忧心忡忡,自闭症反而是更加真切的威胁。何况医学界对自闭症仍然了解很少,发病原因不明,自然也无从预防。相比之下,心脏病、癌症、糖尿病虽然也是严重的慢性疾病,但是医学认知要深入得多,个人也可以通过选择健康的生活方式降低发病概率。无知和不确定性带来恐惧,对父母来说,孩子的自闭症无异于飞来横祸,“疫苗导致自闭症”一说至少令父母的无力感有了宣泄的出口。

问题是,现代社会在诸多传染病面前的安全感,一旦离开疫苗,根本就是虚幻的。阿加莎克里斯蒂笔下的马普尔小姐曾经破过一个奇案。在一个电影公司举办的招待会上,一位女粉丝Heather喝了一杯鸡尾酒,中毒而死,而这杯酒本来是招待会的女主角电影明星Marina的。所有人都以为Marina才是凶手的真正目标。然而马普尔小姐发现,真正的凶手竟然是Marina本人。案件的关键是Marina的杀人动机:数年前这位Heather曾经见过Marina本人。Heather正好得了风疹,然而她太想要偶像的签名,于是用化妆品遮住皮肤的斑点,将自己暴露在公众场所中。而Marina当时身怀有孕。对大部分成年人,风疹不过是一时不适。然而对孕妇,这种疾病是灾难性的。可怜Marina苦苦盼来的孩子竟然是先天智障!数年后的招待会上,不知自己闯下大祸的HeatherMarina提及往事。Marina面对令自己唯一的孩子终身残疾的罪魁祸首,陡生杀机。Marina的结局是自杀。

这个故事发表于1962年,其背景设定在1953年。1969年,风疹疫苗上市。今天大部分幼儿都会接种麻风腮疫苗,风疹已不再是严重的公共卫生风险因素。但是麻风腮疫苗的效力并不是在每个人身上都成延续到成年,而孕妇是不能补种风疹疫苗的,这种情况下,维持群体免疫至关重要。如果阿加莎克里斯蒂活到二十世纪末重写这个故事,鲁莽的粉丝大概要换成反疫苗人士。

实际上,发达国家的反疫苗运动是不可能真正壮大的。当接种比例降低到一定程度后,传染病发病率会显著升高。届时,对传染病的恐惧又会压倒对疫苗的恐惧,非理性的天平会向反方向倾斜。可是,谁来付出健康的代价,为公众敲响警钟?

中国的“反疫苗运动”?

中文语境和发达国家的“反疫苗运动”有着根本的不同。国人很少纠结抽象的“个体权利与群体利益”之争。在发达国家,即使是激烈的反疫苗人士,质疑的主要是疫苗本身无法避免的副作用,而不是疫苗生产质量和管理问题。今天中国大众普遍关切的疫苗问题,对应的是美国1905年《生物制品控制法案》和1955年卡特事件。既然美国已经犯过类似的错误,中国社会可以从中学到什么?

首先是美国的问责文化。在卡特事件中,艾森豪威尔政府公开承认了国立卫生研究院的监管责任,而不是让生产商独自承受公众的责难,损失一时形象,换来的是整个疫苗监管的进步。而司法判例对受害者的高额补偿,不仅令疫苗生产商对安全问题不敢掉以轻心,更促进政策制定者思考如何平衡各方的诉求。对疫苗质量和管理问题,可以向厂家和相关医疗机构问责。但是即使是完全合格的疫苗,接种者也要为公共福利承担一定的不可避免的风险。全社会为之买单也是应有之义。中国急需建立覆盖全国的疫苗不良反应赔偿机制。而负责疫苗不良反应鉴定和赔偿的机构,应该独立于疫苗接种机构。

此外,应该让公众拥有更加简便的信息获得渠道。在美国,疾病控制、航空航天、科学研究这些高度专业的公立部门都会将相当的资源投入大众教育。美国公众只要登录美国疾控中心网站,很容易找到关于大部分疾病的基本事实,包括流行率、发病症状、易感人群、预防和治疗手段等等,网页下附有外部链接和参考文献。而中国疾控中心的网站上,人事任命、开会培训、领导视察的新闻占据了最显眼的版面,但是公众真正关心的疾病诊断治疗信息却不知何处寻觅。这种情况下,我国互联网上关于疫苗的知识普及主要依靠果壳网、丁香医生、知乎这类网站和一些知名博主。这类科普工作的一个问题是,它经常是“危机-反应”式的,只有在丑闻爆发的时候,疫苗科普才会得到关注。2016年,山东爆出疫苗冷链断裂的丑闻,群情激愤之下,一部分科普人士站出来告诉公众,疫苗经过高温,最坏后果是失效,不会令疫苗不安全。我们的疫苗科普本应向将重点放在向公众解释疫苗的正面效果上,结果大部分时间科普人士都在安慰大众“疫苗就算质量有问题也不用太过惊慌”,这真是尴尬的现实。更有一些“理中客”的声音将焦虑的普通人斥为文盲。其实疫苗的化学性质和高温对疫苗的影响,根本不是任何意义上的常识,而是仅为生物科研工作者和医学工作者熟知的专业知识。听到疫苗冷链断裂,普通人的第一反应当然是恐慌,而不是冷静思考高温对蛋白质变性的影响。这类“理中客”论调毫无意义地将正常的大众心理和理性精神对立起来,最终只会加剧公众的疫苗的怀疑和恐惧。

疫苗从来都不只是一个医学问题,它还是一个公共卫生问题。如果说司法需要看得见的正义,那么公共卫生需要看得见的安全。

来源:澎湃新闻,https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_2304010 发表时间:2018年9月11日

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