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汪逸君:全球看武汉︱荷兰应急医疗系统如何做到又专又精

作者: 汪逸君 发布日期:2020-03-24
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据报道,当地时间2月29日晚,荷兰公共卫生与环境研究院(RIVM)发布通知称,荷兰确诊了第7例新冠肺炎病例。荷兰的应急医疗系统能否控制住疫情的蔓延,仍然有待观察。

从1998年至今,荷兰政府在20余年的时间内不断探索新型应急医疗模式,将应急救灾的整体过程逐步分解,细化层级、细化分工,争取将每一步骤、每一职能拆分至可控、可协调的最小单元。上一篇,介绍了荷兰乌德勒支一座24小时待命的应急医院。本篇将详细介绍荷兰应急医疗系统的发展与变化。

荷兰应急医疗系统的开端:“医疗组合”模式

“医疗组合(Geneeskundige Combinatie, Gnk-C)”模式由荷兰内政及王国关系部(Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties)牵头医疗界,于1998年建立。当时的荷兰政府意识到,随着大型公共事件日益增多、事件量级逐日提升,消防、警力与传统医疗的配合愈显局限。应急医疗力量,应成为每个行政区域的常备军。

“医疗组合”模式的根本是“分工协作”。一个组合包括一个主管、一个机动医疗队(MMT)、两个救护车队(AMBU team,各有一个护士与一个司机)和医疗援助机动组(SIGMA)。其中,主管负责整体的组织和医生的管理;机动医疗队是唯一有医生的队伍,负责精确诊断与初步治疗;救护车队负责维持伤患的基本生命体征,之后将伤患移送至最近的医院;而医疗援助机动组的责任是提供各类必要的协助,如提供医疗器具、搭建医疗帐篷,或者在救护车队护士的监督下进行简单急救操作。

可见,“医疗组合”中个人职权清晰,工作范围基本覆盖了救灾的各方面,并有合理的监管手段。医疗组合的部署方式也较为合理。当一个小型事故发生,视具体情况而定,MMT、AMBU team或SIGMA可以单独出动。当一事故需要“医疗组合”整体到场时,附近将有第二、第三个组合随时待命,以防情况恶化。

“医疗组合”模式被启用后,每年在荷兰平均启用16次,通常是部分派遣以处理中小型事故。整体派遣的例子包括2000年5月在恩斯赫德发生的烟花灾难,2001年1月的福伦丹咖啡馆火灾,及2006年7月奈梅亨四日游行。

随着时代变化,荷兰的医疗行业、相关法律法规相继改变。在职能上,政府认为,应急医疗应加强与日常医疗行业结合,在此目标下,一般医院的急诊部门发展了更为高效的工作方法(荷兰称之为opschaling ,即“扩大化医疗”)。而救护车服务也进一步专业化,能够发挥更大的医疗作用。

在工作效率上,医疗组合模型面临的重要问题是,对于伤患的援助并不区分伤患本人情况的轻重缓急。在某些情况下,这可能会造成伤情的延误或人力分配不均,降低工作速度与灵活性。在区域协调上,医疗组合模型仍存在各区域各自为政的状况,欠缺一个全国通行、区域联动,甚至跨国联动的统一模型。在硬件上,医疗组合的医疗器械、车辆、储存容器的寿命也即将到期。

于是,2009年,荷兰安全与司法部提议整理医疗组合工作模式,在此基础上开发一种更为高效的模式——“大型医疗救助计划(GGB)”应运而生。

发展:大型医疗救助计划

在医疗组合模式的基础上,“大型医疗救助计划”由以下几部门组成。

-  事故和灾难医疗救助机构(GHOR):负责整体的协调和指导,在地区层面与区域救护车队(RAV)和荷兰红十字会达成合作协议

-  人身安全机构(IFV):负责为救助提供各类后勤资源。在事后总结经验,更新大型医疗救助计划指南。

-  医疗官员(OvD-G): 负责总体调度,对病人进行首次分类,向各部门部署任务,管理救助过程、交通运输,向上级汇报情况等。

-  机动医疗队(MMT):负责在医疗官员监督下对病人进行二次分类,护理一、二级病人,包括手术与麻醉的协助,也指导救护车队工作。

-  区域救护车队(RAV):负责对事故初步分级并派遣救护车,护理一、二级病人,携带医疗器具材料,转移病人至常规医院。

-  荷兰红十字会(RK):应急小组负责支援三级轻症病人。

1)分级制度

大型医疗救助计划模式与医疗组合模式最大的区别,在于“分级”。这其中,包括了对病人的分诊与对事故的分级。分级大大影响了部门间的分工协作模式。

首先来看对病人的分诊。

大型医疗救助计划采用荷兰通用的分诊准则,将可救治的病人分为一级至三级(T1-T3)。一级为极危病人,如呼吸骤停、大出血等,需要立即的医疗援助;二级为重症病人,有潜在生命危险但可以等待,如严重骨折、急性感染等;三级为非紧急患者,生命体征较为平稳,症状较为轻微。机动医疗队与救护车人员,将主要负责症状较重的一级、二级病人。而轻症的三级病人,将由红十字会的应急小组,协同警察与消防,代替医疗援助机动组进行救治。伤患分诊,能更有效地利用有限的护理能力,增加灵活性并缩短响应时间。

其次是对事故的分级。

由轻到重,事故按照受灾人数被分为Code 10(10-20人)、Code 20(20-30人)、Code 30(30-40人)、Code 40(40-50人)、Code 50(大于50人)。事故分级的重要性在于,事先调研已确定了不同层级事故大约需要的人员与设备。职责分配看似变得更为琐碎,但当事故发生时,这样能使各部门的职能更为精确,最大程度地避免医疗力量的不足或浪费。

2)应急救灾时间线

经模型计算,大型医疗救助计划的极限是应付250人的大型事故,包括一级病人25名,二级病人75名,三级病人150名。在此基础上,具体规定了事故处理的详细时间线与步骤:

0-5分钟:救护车控制室接到警报,根据报警人描述进行事件量级的初步判断,并派出相应救护车辆。

5-15分钟:第一辆救护车到达。随车人员依照现场情况决定是否修改事件量级,并开始呼叫医疗官员、机动医疗队和红十字会应急小组。

15-30分:医疗官员到达现场。救护车人员简单描述情况,医疗官员开始分配任务,并对病人做首次分诊。机动医疗队会于25分钟内到达,开始联合救护车人员一起抢救伤员。在事故发生地附近,一个一、二级病人医疗点被快速建立起来。医疗官员将首先对极危病人做基本治疗。机动医疗队和主治救护车护士通过协商,确定一级、二级病人被运送的医院地点与运输顺序。

30-45分钟:红十字会应急小组到达。一个针对三级轻症病人的医疗点被建立起来。按照医疗官员的指示,机动医疗队和部分救护车人员将三级病人运送至医疗点,让红十字会接管。在此过程中机动医疗队和救护车人员将对三级伤患进行二次分诊,以排查是否有情况恶化需转至重症护理的病人。之后红十字会应急小组将负责三级病人的救治,若情况恶化,须立即向医疗官员报告。

45-120分钟:配合常规医院进入“扩大医疗”阶段。其他地区的应急医疗(若需要)到达现场。极危病人在此期间被送往医院,轻症病人仍由应急小组负责,或被公共服务队(Public care team)接管。区域事件协调管理(GRIP)的人员负责相关行政事宜。

除一级病人无法预估外,据估算一个八人医疗团队,每小时可治疗16名二级病人;八人的应急小组,每小时可护理48名三级病人。现场每位伤患将配备独立编号的病历卡(Registratie plaats incident),其中明确了患者的分诊等级、诊断结果、治疗方式、服药情况与个人信息。这张病历卡将从首次分诊开始就伴随着伤患,直到伤患本人被送至医院。不过自2016年,大型医疗救助计划开始开发新的伤患登记方式,因为病历卡与正规医院的信息登记系统无法兼容。

大型医疗救助计划模式还加强了后勤补助。若跨区域甚至跨国事故发生,除事故所在地的后勤援助外,在2小时内可将来自7个国家的后备资源运送至现场。救护车协会为此加强了物流运力,并与其他国家相关部门签订了合约。

3)事前准备与培训

首先在行政构架上,为了高效协作,每个涉及部门都相互签订了一系列协议。例如,事故和灾难医疗救助机构(GHOR)首先负责协调应急医疗系统和公共医疗系统,所以必须就伤患的转送流程与各区域政府达成协议。同时GHOR又与区域救护车队(RAV)、红十字会定有长期合作协议。

区域救护车队在此基础上,筹备了一个额外系统来保障大型医疗救助计划所需的更多人力物力,即《救护车扩充计划》(Model opschalingsplan ambulancezorg)。该计划是救护车协会为了配合大型医疗救助计划模式,而对区域救护车进行的运载能力与医疗负荷的提升。例如,将增加一批新型救护车接受随时调配;呼叫中心将进一步加强与运营商联动,提高警报与呼叫效率;救护车人员与机动医疗队的配合方式将应用“援助模块”;救护车发车时间表将进一步细化等等。

同时,由于区域救护车队负责物资运送,其与负责后勤的人身安全机构(IFV)也签订有物资运送相关协议。红十字会为了满足大型医疗救助计划模式签订的协议中则规定,必须招募足够的志愿者以满足应急小组的运作,经估算,同一时间可调配的志愿者不会超过总数的三分之一。

在人员培训方面,大型医疗救助计划已开发了统一的国家培训模块。同时各部门也定期举行应急课程。人身安全机构(IFV)负责对医疗官员进行培训,在官网上即可报名参加相关课程。在区域救护车队,救护车指挥室、随车人员都经过了预警、部署、救援等培训,并重点考察人员对病人分诊方面的能力。同时,救护车队还定期与机动医疗队、应急小组协同进行演练。

机动医疗队中的医生与护士都是全职人员。除常规医疗操作外,他们的培训主要专注于熟悉应急医疗的一切程序。而在红十字会中,有专人负责应急小组成员,能够训练志愿者的护理水平达到基本生命体征支持(Basic Life Support)的水准。

4)评估与改进

事故和灾难医疗救助机构定期在荷兰举行一次全国会议,同每区域的大型医疗救助计划代表商谈重要事宜。同时,每年还对国民召开3至4次的咨询会,讨论大型医疗救助计划模式的现状与成果。根据各方意见与实践经验,每年将至少修改一次大型医疗救助计划指南。大型医疗救助计划的最新指南将持续通过期刊杂志与网络公布给大众。政府对于模式涉及的各方鼓励合作,支持签订或维持各类协议,并逐步转化为行业标准。政府也将持续监测大型医疗救助计划模式在各区域的统一性,但并不排斥符合该区域特性的调整。

未来:与时俱进与跨区域合作

从1998年至今,荷兰政府在20余年的时间内不断探索新型应急医疗模式,将应急救灾的整体过程逐步分解,细化层级、细化分工,争取将每一步骤、每一职能拆分至可控、可协调的最小单元。加之严谨的行政架构支撑与强大的培训系统,使得每个医护与后勤人员能够清晰明了地掌握个人职责,在各自的领域内做到又专又精。不过,在定期检查中政府也表示,一些医护人员在实际操作中仍存在熟练度不足等问题,团队间的配合交接也需要进一步加强。

荷兰政府对应急医疗系统的发展持续关注。他们始终认为,应保有与时俱进的精神。于2016年初启动的大型医疗救助计划模式,其一期有效框架为5年,这就意味着今年起,此模式将迎来一次大评估。事故和灾难医疗救助机构强调,大型医疗救助计划模式内部的职责划分与其背后的法律法规都是不断变化的。

在未来,大型医疗救助计划模式的其中一个发展方向是,融入更多的民间援助资源,这需要解决民间与专业援助间的衔接问题。另一个方向是加强与卫生福利与体育部和其他行政部门的合作。

此外,荷兰也希望利用欧盟间互利互惠的现状,追求在国家层面与其他政体形成合作,推动跨国应急医疗系统。如曾经的医疗援助机动组(SIGMA)与比利时的快速干预组 (Snel Interventie Team)作为同级医疗队伍进行合作。在未来,荷方将进一步推进跨国家级的应急医疗系统形成。

附:专业名词信息

AZN:Ambulancezorg Nederland,即荷兰救护车协会。自2011年起作为雇主管理荷兰境内25个区域救护车队(RAV)。

GGB:Grootschalige Geneeskundige Bijstand,即“大型医疗救助计划”,启动于2011年,2016年正式替代“医疗组合(Gnk-C)”投入运作。在大型事故的情境下,致力于让各医疗与急救部门更为高效地展开合作。GGB受事故和灾难医疗救助机构(GHOR)的指导,与荷兰救护车协会(AZN)、荷兰红十字会(RK)、人身安全机构(IFV)、安全与司法部、卫生福利与体育部持续开展紧密合作。

GHOR :Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen,事故和灾难医疗救助机构,分布于荷兰各区域。在事故或灾难发生后,GHOR负责协调各机构与组织,使它们能够在同一个急救服务链中高效工作。GHOR被称为除消防、警察和市政当局外第四个“救灾支柱”。在平时,GHOR负责对各类可能发生的事件提供预备计划。

Gnk-C: Geneeskundige Combinatie,即“医疗组合”,GGB的前身。自1998年起实施,2016年结束。在大型事故或灾难发生后,若正常医疗机构无法应付,Gnk-C可提供额外的医疗救助服务。一个医疗组合由一个流动医疗队(MMT),一个救护车组与一个医疗援助机动组(SIGMA)组成。

IFV :Instituut Fysieke Veiligheid,即人身安全机构。为国家的救灾与危机管理的组织方式与行动质量建言献策,提供各类后勤服务。

MMT:Mobiel Medisch Team,即机动医疗队。一个机动医疗队由一个医生、一个护士、一个驾驶员组成,旨在提供迅捷的医疗服务。机动医疗队隶属于荷兰境内的11个创伤中心(Traumacentra),其中四个可提供直升机服务。当某事件触发了一场“大型医疗救助(GGB)”,一到数个机动医疗队会加入其中。

OvD-G: Officier van dienst geneeskundig,即医疗官员。事故和灾难医疗救助机构(GHOR)中的管理人员,主要负责事故现场的医疗救治和整体管理。

RAV:Regionale Ambulancevoorzieningen,即区域救护车队,由荷兰救护车协会(AZN)管理。目前,荷兰境内共设25个RAV分区。

RK:Rode Kruis,即荷兰红十字会,隶属于国际红十字会组织。在GGB模式中,红十字会主要提供应急小组(Noodhulpteams)以救治轻伤者,使医护人员能够集中精力处理重伤者。共有25个应急小组可供支配,一组有八名成员,包括一个组长和一个有急救知识的司机。

SIGMA: Snel Inzetbare Groep ter Medische Assistentie,即医疗援助机动组,由志愿服务提供者组成,在常规紧急医疗援助不足时提供服务,例如协助流动医疗队(MMT)或者救护车队伍。SIGMA由事故和灾难医疗救助机构(GHOR)管理。2016年1月SIGMA宣布解散,由红十字会的应急小组接替其职责。

来源:澎湃新闻,https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_6220594 发表时间:2020年3月24日