2015年9月8日国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，对我国推进分级诊疗制度建设提出了总体要求。从宁波来看，分级诊疗制度实施取得良好成效，但在基层医疗能力、群众意识习惯、转诊制度、激励机制等方面还存在一系列问题，需要加快研究破解。

一、我市分级诊疗制度实施过程中存在的障碍

（一）基层医疗机构作用发挥有限

受文化、经济水平、传统观念等影响，部分居民对基层医疗机构缺乏信任，较相信三级医院诊疗技术，即使是慢性病、常见病，仍然更倾向于选择大医院就诊，基层首诊意识和意愿仍有待加强。部分基层医疗机构设施、技术和服务不能满足群众的就诊需求，在大医院确诊后一般很难再回基层康复，而基层医疗机构上转率却很高。与此同时，部分三级医院规模扩张，形成对医疗资源、优秀人才、患者和医疗费用等方面虹吸效应，造成“医保资金向上走、基层病人向上转”局面。

（二）医共体建设成效有待提升

目前医共体建设各项工作还只是处于起步阶段，执行力度和效果还不够明显。由于管理体制、隶属关系等原因，牵头单位无法直接对参与单位负责人进行调配，人财物等统一工作推行缓慢。由于原有信息系统参差不齐、衔接性差等原因，部门医共体内部之间没有建立统一信息平台，医疗、医药、医保、公共卫生等信息数据无法有效共享和有效利用。调研中，部分居民反映，在区三级医院就诊后，回到当地社区医院复查时查询不到自己的就诊信息，仍需到原医院就诊。另外，我市个别地方基层医保支付方式没有同步推进，医保支付比例设计不合理，对分级诊疗推动和患者引导力度有待提高。据调研，我市就诊三级医院与基层医疗机构门诊，职工医保报销比例相差17%，但在没有强制性分级诊疗制度情况下，一部分人无论生什么病，第一时间还是选择去三级医院找大专家。

（三）家庭医生制度有待完善落实

在基层，村（社区）居民多，家庭医生、全科医生数量少，我市个别村（社区）存在家庭医生“签而不约”等问题，如海曙区某社区1多万人口，社区卫生服务中心家庭医生团队只有5支，一支家庭医生团队要服务二千多名居民，后续服务很难落实。个别家庭医生、护士对签约服务不重视，健康评估、康复指导不细致，个别签约服务流于形式，使得部分群众不认可、不满意。如民生e点通上有居民反映，鄞州某业主签约家庭医生很多年，却没有详细的服务项目清单提供给业主，不清楚服务项目内容，导致在服务中遇到推诿。

（四）基层医疗能力有待提升

此次新冠肺炎疫情防控工作中，我市基层医务人员任务繁重，不仅要对居民进行防控知识宣教、居家隔离指导，还要提供预防性服务、协助疾控部门调查处理等。但在调研中发现，我市部分地区在疫情前期出现公共卫生与防疫人才储备不够、医护人员自身疾控知识不足、普遍缺乏训练等问题，还存在部分乡镇全科医生比重不高、专职医生业务能力水平良莠不齐等现象。

（五）基层医院药品服务有待加强

部分医疗机构药物配备匹配度仍较大，相对于二三级医院，基层医疗机构的零差率药品较少，医共体内部药物目录不统一，出现药品衔接上的困窘，不能满足基层用药需求，导致下转患者逆流至上级医院就诊取药。如民生e点通上居民反映，社区医院的药不进不常见的药物或介于医保与非医保的药物，为了配齐药只能在医院药店来回跑。另外，个别乡镇卫生院药品管理比较松散，在疫情期间仍然存在常见药物（非发烧感冒药）随意开、抗生素药物管理不严格等现象。

二、相关城市推行分级诊疗制度的经验做法

（一）厦门：构建完善分级诊疗体系

近年来，厦门市以“三师共管”（大医院专科医师、基层全科医师/家庭医师、健康管理师）为理念，以“慢病先行”为导向，加强政策配套和机制创新，构建系统连续、上下联动分级诊疗体系。一是大医院“舍得放”。对市级医院实行与分级诊疗绩效挂钩财政补助机制，将市级医院医生职称晋升和下社区相挂钩，同时对专科医师下村（社区）给予专项补助。推动市级医院转型发展，从“走量”转变为“求精”，打造科研含金量。二是基层“接得住”。建立基层考核激励机制，允许签约服务费主要用于激励签约服务团队，基层收支结余绝大部分用于人员绩效奖励，并大幅度提升基层全科医生收入。加大市级医院医生下基层培训、带教、解决复杂疑难问题等工作力度，逐步带动基层医生提高医疗能力。三是患者“愿意去”。组合推进“公共卫生+家庭医生签约”服务，签约居民可享受个性化健康管理、慢病患者延长处方用药、优先预约大医院专家门诊、在基层门诊就医减免医保起付线、由家庭医生推荐转诊的住院医疗费不设二次及以上起付标准等优质服务，使居民看病更便捷、更实惠。

（二）深圳：加强紧密型医共体建设

近年来，深圳以罗湖区为试点，率先推进紧密型医共体建设，启动以行政区域为单元医疗机构集团化改革，推动医疗卫生服务向“以基层为重点”、“以健康为中心”转变。一是统一调配管理人财物。医共体整合区域内所属全部医院和社康中心（社区卫生服务中心），成立唯一法人医院集团，实现人员编制一体化、运行管理一体化、医疗服务一体化，合并集团内部同类资源，设立医学检验、放射影像、消毒供应、社康管理、物流配送等资源共享中心。二是严格按人头付费模式。医保部门与医共体实行门诊、住院和基本公共卫生服务打包按人头付费（即“总额包干、节余留用”），医共体与患者实行住院按病种结算费用，门诊按其它医保支付方式结算费用。节余医保基金除部分用于医共体发展外，主要用于奖励职工。同时，患者可自主选择签约医共体以外本市其它医疗机构就医，费用标准相同，医保费用由签约医共体承担。三是健全现代医院管理制。实行“去行政化”管理，实行理事会领导下集团院长负责制，赋予集团院长运营管理高度自主权。推行院长职业化管理，探索实行院长薪级和目标年薪制，将医疗集团考核结果与院长薪酬待遇、职务任免挂钩。转变编制管理方式，建立以岗位管理为核心的全员聘用制度，实现“以事定费、以事定岗、按岗聘用”。

（三）上海：打造优质基层医疗品牌

近年来，上海以重大疾病为切入点，改革创新、强化布局、注重细节，构建区域性医疗中心，推进特色诊所建设，满足重点群体需求，打造享誉中国乃至亚洲的基层医疗服务品牌。一是构建区域医疗中心。推进区域及专科医联体建设，总结儿科医疗体、新华—崇明医联体、瑞金—卢湾医联体等特色经验，依托区域医疗服务圈，通过输出人才、管理和技术，推出一批布局合理、标准统一、功能匹配区域医疗中心，提供一般常见病和多发病诊疗服务，就近解决多数患者就医需求。二是引入特色基层诊所。上海出台《上海市开展促进诊所发展试点工作实施方案》《关于推进健康服务业高质量发展加快建设一流医学中心城市的若干意见》等规定，支持社会力量举办全科诊所，鼓励发展家庭医生集团，引导社会资本在办公楼宇、高端园区、企事业总部、高等院校等功能社区举办高品质、个性化全科诊所。三是注重特殊群体需求。上海重点关注老年人、婴幼儿、儿童等群体，目前上海社区卫生服务中心已全部开展安宁疗护服务，一半以上能提供儿童常见病、多发病诊疗服务。并根据特殊群体需求，打造有特色示范社区卫生服务中心，如中医药型、康复疗养型、妇幼保健型等，树立基层医疗服务品牌形象。

三、进一步落实我市分级诊疗制度的建议

（一）加大宣传引导力度，不断提高居民认知度和接受度

各级政府高度重视，切实将分级诊疗制度建设摆上重要议事日程。严格落实《宁波市人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》要求，按照疫情防控的新形势新要求，明确市、区县（市）、乡镇（街道）、村（社区）四级医疗机构建设的时间表、任务书，压实责任，分步实施，尽快形成具有地方特色的分级诊疗格局。基层医疗卫生机构要发挥自身优势和特色，大力开展基层康复中心、慢性病管理中心、健康教育中心建设。努力建设基层优势科室，打造特色品牌，鼓励有基础的基层医疗机构开发中医、针灸等特色项目，吸引相应领域名医定期长期坐诊，从而吸引村（居）民到基层就诊。探索将“甬行码”关联到市民卡、社保卡、“云医院”账号，不断完善医疗数据存储、转诊资料分析等功能，使之成为市民获取医疗卫生服务的“首选码”。通过大数据分析，对分级诊疗制度进行精准宣传，引导医院、医生、村（居）民践行实施分级诊疗。

（二）加强紧密型医共体建设，逐步落实基层首诊和向下转诊制度

进一步落实《宁波市全面推进县域医疗卫生服务共同体建设实施方案》《浙江省完善县域医共体人事管理制度的指导意见》《宁波市县域医共体管理委员会、卫生健康局、医共体权责清单（试行）》等政策，对我市25个县域医共体，要进一步明确牵头单位拥有医共体所有单位的人事、财政、经营管理等权力，实施垂直化管理和同质化服务，每个牵头单位领导结对一个分院，加快推进人财物等统一工作，全力扶持分院管理能力和服务能力提升，实现紧密型医共体建设。同时，落实《浙江省县域医共体信息化建设指南》等相关文件，优先构建县域医共体医疗信息平台，充分整合居民疾病档案、健康档案等医疗信息，整合新农合、城镇居民医保、村（社区）公共卫生管理等信息系统资源，实现各级医疗机构间信息互联互通与网络共享，简化预约挂号、候诊提醒、检查结果查询等程序，引导患者合理选择分级诊疗的医院和医生。市、区县（市）卫健部门重点加强对医共体的监督、考核和指导，特别是医保资金的使用监管，实行重点指标每月排名通报制，鼓励医共体之间、非医共体之间开展医疗行为审查。同时，在保障专家资源和医疗资源向基层更多倾斜基础上，配套设计更合理、动态化、差异化的报销比例，不断完善医疗保险差异化收费和医疗保险报销政策，保障重疾患者权益，不会因病返贫，也能引导普通患者合理分级诊疗，提高基层首诊率。

（三）落实家庭医生服务制度，进一步提升家庭医生服务制度实效

要注重推广，巩固疫情期间建立的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）等与村（社区）的治疗服务通道，在隔离或治疗人员中进一步推广家庭医生服务。要保证质量，加强家庭医生服务建设和服务水平，重视预防、保健、健康教育等公共卫生服务职能，包括健康档案由村（社区）统一管理跟踪，慢性病、传染病第一道医疗服务与管理由村（社区）完成。提高家庭医生团队在所在辖区人口的占比，将更多经费向家庭医生团队倾斜，采用实际完成工作量为正性指标与质量考核结果为负性指标的一体化绩效考核分配方案。借鉴广州经验，结合我市实际，推进签约服务费纳入医保支付范围，提取一定比例作为绩效奖励给家庭医生及团队，提高家庭医生薪酬水平。

（四）提高基层全科医生比例，输血与造血双管齐下

根据教育部最新要求，逐步扩大我市高校医学、公共卫生等硕士研究生招生、普通高校医学、公共卫生等专科、专升本规模，争取五到十年培养一批能够胜任基层工作的全科医生和助理全科医生。按照省编制核定标准，继续争取增加基层医疗机构编制，不断探索第三方购买服务方式。采用分段式或积分制培训模式，缩短在县级以下医疗机构工作全科医生规范化培训时间，提高基层全科医生薪酬待遇，吸引高水平的全科医生留在村（社区）。借鉴深圳经验，采取门诊、住院和基本公共卫生服务打包按人头付费（总额包干、节余留用），在现有的医保费用总额内保证医疗质量。严格落实“双下沉、两提升”，保障境内外、市内优质专家资源和医疗资源下沉的同时，更要注重培养一批“带不走”的基层专家队伍，帮助解决临床工作疑难问题，指导基层诊断治疗规范化和专业化。

（五）统筹药物供应机制，加强基层药品供应保障

建议完善药物统筹供应机制，社保部门加大基层药品目录扩容力度，追加用药品种，加强药品使用保障。建立健全我市中心药房制度，统一药品管理，中心药房要加强全市特别是村（社区）卫生机构用药指导。完善“共享药房”，健全药物信息共享平台。在医共体内部，同步匹配主要常见慢性病、专科治疗等药物目录范围，实现内部成员单位间药品需求畅通无阻。