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晋继勇、郑鑫:全球卫生治理中的国际机制间互动-以世界卫生组织和世界银行为例

作者: 晋继勇,上海外国语大学国际关系与公共事务学院副院长;郑鑫,上海外国语大学国际关系与公共事务学院研究生 发布日期:2020-09-17
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引子

在全球治理领域,机制之间的互动在所难免,同处全球层次也不存在隶属关系的国际机制之间的互动则以合作与竞争为主要互动模式。在全球卫生治理领域,世界卫生组织和世界银行是两个重要的参与机制,两者之间也存在广泛的合作与竞争。在传染病专项应对、卫生长效机制建设和实现全民健康覆盖等共同目标上,双方建立起密切的合作;而在涉及机制自身发展利益的议程、模式和资源领域,双方又展开了激烈的竞争。双方之间的竞争与合作使得全球传染病应对能力得到提升,国家基础卫生能力状况能力也得到改善;同时也对全球卫生治理体系的稳定性造成了不良影响,削弱了世卫组织的领导地位,提倡建立机制间常态化的协作型互动模式。

全球化时代,国家之间的密切联系带来了新的问题。各种疾病的传播速度大幅增加,影响范围不断扩大,给世界带来了极大的卫生安全压力。艾滋病、肺结核、疟疾等疾病每年都会造成全球大量的人口死亡和经济花费,而埃博拉、寨卡病毒等时常爆发的各类烈性传染病对各国国家安全形成了巨大的威胁。2019年末开始出现的新型冠状病毒引发的肺炎疫情在世界范围内迅速传播。2020年1月30日,世卫组织突发事件委员会宣布2019新型冠状病毒疫情构成国际关注的突发公共卫生事件。截至4月28日,全球累计确诊病例288万例。面对这一波及世界的疫情,全世界协作抗疫才是根本之策。这也使得全球卫生治理领域再一次吸引了全世界的目光。

全球卫生治理属于全球治理的一个专门领域,专注于全球卫生问题的应对和解决。世界卫生组织是联合国下属的专业卫生治理机制,在全球卫生治理中处于中心地位。由于国际机制之间议题领域的相关性,其他机制也逐渐参与到卫生治理中。如世界银行作为专业的金融机制,在全球卫生治理中投入了大量的资源。这些外部机制的加入与原有机制之间产生的互动对全球卫生治理产生了深刻的影响。

1 全球卫生治理与国际机制互动

全球卫生治理现状的形成经历了长期的发展,人们对全球卫生问题的认识逐渐加深,并在卫生领域建立起机制化的合作。而随着对与卫生问题相关的其他发展问题的关注不断拓展,全球卫生治理领域呈现出治理主体多元化的局面,这些机制之间形成了紧密的互动关系。

(一)全球卫生治理现状。

1948年,世界卫生组织成立,成为联合国框架下的全球卫生治理的专业机制。“世界卫生组织之宗旨在求各民族企达卫生之最高可能水准。”自成立以来,世界卫生组织通过订立《国际卫生条例》,为全球卫生安全建立起了国际法律架构;通过设立多种项目,促进地方性疾病和传染病的防治,推动公共卫生事业的发展。世界卫生组织作为全球负责促进和保护健康的主要国际机构,在全球卫生治理中占有中心地位。

20世纪90年代以来,以世界卫生组织为中心,各种双边和多边卫生治理机制在全球范围内迅速发展,许多其他的全球治理机制也向全球公共卫生领域投入了大量资源。如世界银行、联合国儿童基金、地区发展银行等,这些机制在全球卫生领域也有相当广泛的影响。

在这些机制中,世界银行以其强大的资金实力和精密的项目安排在全球卫生治理中发挥了巨大的影响力(见表1)。1968年,罗伯特·麦克纳马拉就任新一届的世界银行行长,他认为,世界银行不应该仅仅作为一个金融机制而存在,而应成为一个真正的发展机构。在这一理念的指导下,世界银行逐渐加大了在卫生领域的投入。截至目前,世界银行共有302个卫生项目,总计资金投入180亿美元,涉及107个国家。在参与全球卫生治理的过程中,世界银行这一强势介入的机制与原有的机制——世界卫生组织之间存在广泛的合作与竞争。

(二)国际机制互动理论。

在全球性问题严重性日益凸显的时代,各种全球治理机制开始涌现,国际机制的数量不断增加。而且,全球性问题之间的高度相关性使现存机制所关注的领域不断拓展,机制之间互动的现象日益频繁,对于国际机制互动的研究成果也较为丰富。

机制互动指的是一个机制的发展、运行、效力和更广泛的结构受到另一个机制的规则和项目的广泛影响的情况。在机制互动中,影响的发出机制称为源机制,影响的接受机制被称为目标机制。机制之间的互动源于机制成员国的重叠和议题领域的相似性。托马斯·格林和塞巴斯蒂安·奥博瑟主要从机制互动产生的方式入手,提出了四种互动产生的方式,分别是认知互动、承诺互动、行为互动和影响层次互动。这四种方式分别代表了由源机制的行为到目标机制所受影响的传播路径。认知互动即一个机制借鉴其他机制的模式来解决问题,或者向其他机制请求援助;承诺互动是机制成员国在机制中的承诺会影响该国与其他机制交往时的行为方式;行为互动即在一个问题领域中,源机制实践行动造成目标机制行为的改变;影响层次互动是指源机制的实践对治理目标产生影响,这种影响作用于目标机制的治理目标,从而使目标机制所能产生的影响发生改变。在这四种路径中,承诺互动强调参与机制国家的作用,其他三种则聚焦于机制自身行为。

关于机制之间的互动模式,奥兰·扬将制度互动分为处于不同层级的机制之间的垂直型互动和处于同一层级之内的机制间水平型互动。对于垂直型互动,他主要分析了国家与地方之间的制度互动及国际机制与成员国机制之间的互动;对于水平互动,分为两种情形,第一种是行为体通过制度互动增进成果和收益,即“合作推进共同目标”;第二种是行为体利用制度互动实现自身战略目的,即“竞争以实现自身利益”。世界卫生组织和世界银行同属于全球层次的治理机制,互不统属,两者之间互动属于水平型机制互动的范畴,主要反映为合作与竞争这两种互动模式。机制互动是一个极为复杂的状况,两个机制之间不可能只存在单纯的合作或竞争关系。这两种互动模式可能会同时存在于两个机制之间的联系中。在全球卫生治理领域,世界卫生组织与世界银行这两大主要参与机制之间的关系便体现了这样一种特征。

2 全球卫生治理中的国际机制活动

全球卫生治理领域主要机制之间的互动通过认知互动、行为互动和影响层次互动三种方式进行传递。世界银行和世界卫生组织在传染病专项应对、卫生长效机制建设和全民健康覆盖等“共同目标”的指引下,双方开展了深度的合作;而在涉及机制的“自身利益”方面,双方在资源、议程、模式等领域展开了激烈的竞争。双方的合作互动通过认知互动、影响层次互动的方式进行,竞争互动则以行为互动的方式来展现。

(一)世界卫生组织与世界银行的合作——认知与影响层次互动。

国际机制之间因存在共同目标而形成的机制重叠为机制之间的合作提供了可能性。国际合作有助于克服世界政治中的低效率和次优结果。罗伯特·基欧汉将合作定义为“行为体通过政策协调过程,根据他人的实际或预期偏好调整其行为。”在不偏离自身目标的前提下,通过机制间合作,可以利用其他机制所掌握的资源和既有的行动经验,降低行动成本。世界卫生组织与世界银行都是全球卫生治理的重要参与者,两者在互动过程中存在很多的目标契合点。其中,传染病专项应对、卫生长效机制建设、实现全民健康覆盖这三个不同层次的卫生能力建设是双方共同关注的议题,也是双方合作的重点领域。这两个机制之间的合作互动主要通过认知互动和影响层次互动进行传递。在合作中,双方在依据自身优势,建立起不同的合作模式。其中,世界卫生组织作为专业的卫生治理机制,其卫生问题处理架构更为完备;而世界银行作为专业的金融机构,拥有资金优势。因此在双方的合作中,世卫组织更多起到规范、指导的作用;而世界银行则进行资金投入和项目带动。

传染病专项应对的合作

传染病专项应对是全球卫生治理中的一个重大议题,世界范围内的卫生合作便起源于传染病的应对。每年因传染病会造成大量的人口死亡和经济花费。因此,应对传染病成为全球卫生治理中备受关注的内容。世界卫生组织与世界银行之间便在多种疾病的应对上建立起了广泛的合作。在这方面的合作中,世界卫生组织主要进行战略引领和技术投入,而世界银行更多负责项目执行和资金投入。

世卫组织的战略引领作用更多体现在针对各类疾病治理目标的制定上,这属于影响层次的互动。世界卫生组织对疾病治理的目标设定改变了世界银行在其中所能发挥的影响。如为应对热带病、肺结核等常见疾病,世卫组织制定了长远规划,世界银行在这些规划的指导下进行项目合作和项目建设。热带病包括疟疾、血吸虫病等,对身处热带的贫困国家影响很大,为应对热带病的经济支出加剧了这些地区的经济困境。2012年,世卫组织制定了被忽视的热带病路线图。路线图设定到2020年加强控制、预防、消除和根除这些疾病的目标。包括世界银行在内的多个组织签署了《被忽视的热带病伦敦宣言》,支持世卫组织这一议程。世界银行每年都向世卫组织提供应对被忽视的热带病的定向捐助资金。肺结核是一种比较常见的传染病,近年来,肺结核患者的绝对数量有所下降,但这种疾病依然对全球卫生安全构成了不小的压力。据统计,2015年有180万人死于肺结核。如此庞大的病患群体对国际的合作应对提出了更高的要求。世界卫生组织在2014年时提出了“消除肺结核战略”。这一战略的目标是到2035年,因肺结核导致的死亡数量减少95%,肺结核发病率减少90%,无因肺结核影响而给家庭带来灾难性成本。世界银行在这一目标的指引下,进行了大量肺结核项目的投入。

在具体的项目实施过程中,世界银行以其强大的资金实力推动项目的运行,而世界卫生组织则进行技术投入。这属于认知互动的范畴。在由世界银行主导的肺结核应对项目中,世界卫生组织提供了重要的技术支持,其中最为重要的是世界卫生组织提出的“直接观察治疗、短程(Directly Observed Treatment,Short-course-DOTS)”战略。在逐步试行的过程中,世界银行对DOTS战略进行了改进,同时扩大了对这一战略的应用范围。1995年至2006年期间,在世界银行以结核病为重点的项目中都采用了DOTS战略作为其主要的肺结核控制战略。在此次的新冠肺炎疫情的应对中,双方之间的合作也属于这种模式。一方面,世界银行对世卫组织的活动进行直接资助,如向世卫组织“新型冠状病毒战略防范与应对方案”直接捐款3200万美元;同时,为应对疫情,世界卫生组织发布了详细的应对指南,供各国制定行动计划。这些计划的制定和实施都需要资金的支持,除世卫组织外,世界银行承诺向各国提供140亿美元的资金,用以稳定卫生系统,加强各国疫情应对能力。

卫生长效机制建设的合作

传染病专项更多是针对特定疾病的预防治疗措施和突发传染病大流行的紧急应对,具有领域和时效的局限性。在卫生治理中,应对传染病更重要的工作是疾病应对的长效机制建设。这涉及一个核心问题,即成员国基础卫生能力的建设。只有建成基础卫生能力,才能对传染病进行有效监测和治疗。《国际卫生条例》(2005)(International Health Regulation)规定,成员国要负责对传染病进行监测和通报。但在一些贫穷国家,由于基础卫生能力薄弱,国家并不具备诊断和监测传染病的能力。

《国际卫生条例》第44条要求各国调动财政资源,提供技术和后勤支持,以发展、加强和维持公共卫生能力。然而,世卫组织没有专门用于国际卫生条例规定的卫生能力建设的资金,高收入国家也未能履行其帮助贫困国家建立卫生系统的国际卫生条例义务。因此这一目标的完成效果并不理想。截至2018年,只有三分之一的国家具备了《国际卫生条例》所规定的能力。距世卫组织设定的目标相去甚远。目前,成员国卫生能力建设成为当务之急。世界卫生组织与世界银行的合作从两个方面展开,其一是基础卫生服务体系建设,其二是传染病监测的合作。在这一领域的合作中,双方互相提供援助,因此也属于一种认知互动。

国家基础卫生服务体系建设包含两个方面的建设内容,一是国家公共卫生制度体系,二是国家卫生服务实体体系。公共卫生制度建设需要国家从制度层面建立起疾病防控机制,如建设完善国家疾控机构的运行机制、各层级之间的协调机制等;而卫生服务实体建设则包括医疗卫生设施投入、医护人员培训等。在制度建设和医护人员培训方面,世卫组织以其专业性优势起到了主要作用,世界银行则为其活动提供资金支持;同时,世卫组织也为国家制定卫生安全计划提供帮助。而医疗卫生设施建设需要大量的资金投入,世界银行通过国际开发协会提供贷款,满足国家卫生安全行动计划对资金的需求。

国家传染病监测能力的缺乏将造成应对延迟,加剧疾病的破坏性影响,埃博拉疫情的发展就表明了这一点。双方这一领域的合作集中在非洲地区。世界银行建立了“西非区域疾病监测系统加强项目”,以巨大的资金投入带动国家、地区和跨部门综合疾病监测能力的发展,九个西非国家参与其中。世卫组织提供了项目所需的各国基础性信息,并为其提供必要的技术支持。

全民健康覆盖(Universal Health Coverage)

在基础卫生设施领域的合作仅仅解决的是初级卫生能力的问题,远非最终目标。全球卫生治理和可持续发展的目标是要建成完整的卫生服务体系,并且这一体系要尽可能覆盖到所有人。2005年,世界卫生大会58.33号决议称,人人都应该能够获得卫生服务,同时不会因为支付卫生费用而遭受经济困难。在这一理念的支撑下,全民健康覆盖项目不断发展壮大。2015年,联合国设定可持续发展目标2030时,实现全民健康覆盖也是其中之一。

全民健康覆盖涵盖全方位高质量的基本卫生服务。除基础卫生设施之外,还包括卫生技术、卫生人力、信息交流等共同构建的全方位的卫生保障机制。并且,要保证所有个体都能享受到这一机制,也不会因卫生保健成本而在经济上陷入困境。这就不仅需要基础的卫生能力建设,对于一些已建成初步卫生体系的国家则需要将重点放在依据UHC战略来推动的医疗体系改革上。

世界卫生组织和世界银行在全面健康覆盖问题上的合作也属于认知互动。其中一个重要的合作领域是建立起针对全民健康覆盖项目的监测体系,以对项目完成状况的评估,深化各国对健康覆盖的认识,并对今后的发展方向提供指导。评估内容包括服务覆盖率和财政保护情况。在双方的合作中,世卫组织的卫生框架和世界银行的社会经济领域的信息优势实现了结合,确保了评估的可行性和科学性。在细化操作的过程中,世卫组织的地区划分框架沿用到评估操作中。世界卫生组织在世界范围内共有六个区域办事处,双方建立起的评估框架以这六个区域的卫生数据为基础,通过对不同地区的特殊分析得出有针对性的结论。同时,全民健康覆盖不仅仅涉及卫生问题,还覆盖到法律、社会经济、卫生系统等多维领域。因此,世界银行在各国人口结构、医疗财政保障等领域所掌握的数据为评估提供了重要的参考。

(二)世界卫生组织与世界银行的竞争——行为互动

在全球治理的同一问题领域,会存在目标大体相同而具体议程、模式相异的机制重叠。这种机制重叠被认为是国家有意创造的。这为主权国家提供了机制选择的空间和回旋余地,国家可以选择最符合自身利益与理念的机制。而争取成员国的支持涉及机制资源的获取、认同和合法性构建等关乎机制生存的基础领域。在这种次级目标的吸引下,机制之间有必要通过项目吸引力等手段展开多方面的竞争,从而保障机制的自身利益。世界卫生组织与世界银行在全球卫生治理领域中存在机制重叠,为争取在资源、合法性等领域的优势地位,双方在议程、模式和资源等方面开展了广泛的竞争。这三个方面是互相影响、深度关联的。模式构建以议程开展为依托,资源引进以模式创新为路径,从而形成了以议程为引领、模式为核心、资源为基础的内部驱动架构。因此,这三个方面中每一方面与外部机制的竞争都互相具有联动效应。双方的竞争互动都是通过行为互动的方式传递,以自身实践行动对对方产生影响。

议程竞争

议程竞争反映出机制之间在某一领域主导权上的竞争。通过不同的议程设置,获得在这一问题领域行动的主动权,同时期待以更好议程成果来获取合法性优势。在全球卫生治理领域,一个常态化的重要议题是各国基础卫生能力的长期建设。为更好地实现基础卫生能力建设的目标,双方各自建立起不同的议程,并通过不同的行动模式影响双方互动的结果。

1978年,世界卫生组织召集各国在阿拉木图召开初级卫生保健国际会议,会议通过了《阿拉木图宣言》,宣言强调,初级卫生保健是国家卫生系统的一个组成部分……除卫生部门外,还涉及国家和社会发展的所有相关部门,特别是农业、畜牧业、粮食、工业、教育等部门的协调努力。这一宣言强调了卫生问题与发展问题的关联性,申明健康不仅仅是应对疾病,而应该是一种社会福祉。希望通过各部门合作进行建设,从更广泛的领域解决与卫生相关的问题。

作为这一议程的首倡者,世卫组织并未很好地推行这一议程。原因一方面在于资金困境。在阿拉木图会议结束后不久的80年代,全球经济陷入低迷,持续的资源短缺限制了世界卫生组织的资源获取和投入能力。有建议认为,实现初级卫生保健需要大量的投入,而世卫组织缺乏大量的资金,因此应集中精力于具体的疾病应对。这一建议在世卫组织内得到一些响应。例如在中岛宏就任世卫组织总干事前,世卫组织就因一直不愿将重点从预防传染病处转移而受到了批评。另一方面则是由于挑战者的出现。由于世界银行和美国等引入的新自由主义的模式和私营部门的出现改变了国家卫生服务建设的主导方向,世界卫生组织不得不放弃初级卫生保健。通过《阿拉木图宣言》设定的初级卫生保健建设目标并未取得成功。

在世界卫生组织的议程陷入困境之时,世界银行提出了新的议程。1979年世界银行成立了健康、营养和人口项目(Health,Nutrition and  Population),通过引入新自由主义模式,世界银行在生殖健康、营养干预、应对传染病卫生设施建设等领域进行了大量的投入,也吸引了大量的外部资金。1980年,世界银行出版《卫生部门政策文件》,正式承诺将卫生部门服务的重点转向基本卫生服务领域。1993年,世界银行出版了《投资于健康》的年度报告,报告中指出了现存医疗卫生体系的问题,分析了政府和市场在卫生方面的作用,重点提出了“投资于健康”的行动议程。这一报告使世界银行作为卫生领域的主要金融机构引起人们的广泛关注,进一步模糊了世界卫生组织这一已经失信的机构的作用。世界银行投入的迅速增加与世界卫生组织贷款额的停滞不前形成鲜明对比,世卫组织的声望和信誉也在布伦特兰就任总干事前降到了最低点。

世界卫生组织通过阿拉木图会议建立起的初级卫生保健议程在自身问题和外部竞争的双重压力下以失败告终,而世界银行的卫生议程则取得一定成果。双方议程竞争的结果,很大程度上受限于各自建立的参与模式。

模式竞争

机制为实现自身的议程设置,会根据自身优势建立起相应的行动模式。不同的机制在实现相近的目标时会展现出不同的模式。而议程竞争主要通过模式的竞争来实现,以不同的模式促进议程成果的实现。世界银行作为专业的金融机构,在参与全球卫生治理时引入的市场化模式为卫生治理领域带来深刻的影响。一方面,它改善了在世卫组织资金困难的情况下全球卫生领域的投入情况,但同时也因将私人力量引入公共服务中导致的公平缺位而广受诟病。

作为专业的卫生治理的政府间国际机制,世卫组织在参与全球卫生治理的过程中,更多地起到商议、规范和指导的作用,其大多数行动需要建立与政府公共部门的合作。同时,受制于自身资金不足的短板,世卫组织对伙伴关系更为依赖,依靠公私伙伴关系取得资金支持和行动协作。世卫组织这种模式坚持卫生服务的公共属性,保持政府公共部门在卫生服务中的中心地位,以期最大限度地保障所有人公平地享受基本的公共卫生权利。但这种单一中心模式却不能够最大程度调动可用资源的投入。如在20世纪80年代期间,全球经济的低迷不仅削弱了世卫组织在初级卫生保健中的投入能力,作为《阿拉木图宣言》主要行动者的各国政府的卫生建设能力也大幅下降,这给予了世界银行发展新模式的契机。

1981年,世界银行开始在卫生、营养和人口项目中引入了新自由主义经济模式,以支付资金引导卫生政策的制定。1987年,世界银行出版了第一份完全致力于卫生的文件,提出了四项结构调整政策措施,包括强制支付医疗服务费用、鼓励医疗服务私有化、推广私人保险计划和下放医疗管理权。通过这种市场化的方法,世界银行将市场因素引入卫生服务中,希望形成一种以对服务的支付为基础的卫生服务体系。而这样的政策与1978年《阿拉木图宣言》中缔约国政府期望的以政府部门为主导建立初级卫生保健的目标直接矛盾。世界银行的做法为经济困难时期的卫生问题应对吸纳了更多的资金,扩大了卫生治理领域资金来源途径。但其进行的新模式引入同时也对世界卫生组织的资源获取产生了影响。

资源竞争

国际机制议程推进的基础是其所掌握的资源。作为实现一定目标而建立的机制,在其生存、运作、发展的过程中,需要利用各种资源作为其行动成本。国际机制所掌握的资源数量越多,其行动所能产生的效应就越大,决策自主性也越强。资源是有限的产品,对于任何组织来说,获取资源都是至关重要的。在国际机制互动的过程中,资源领域的相互影响是一个重要部分,互动可能会增加或减少机制获取活动所需资源的努力。国际组织是在资源稀缺条件下运作地对成本敏感的机构。在资源数量相对有限的前提之下,同时受限于互动产生所依赖的议题领域的相似性和机制成员的重合性,如何保障资源获取进而实现自身治理目标成为国际机制高度关注的内容。在这种情势之下,机制面临两种选择,一种是资源竞争,一种是资源合作。资源竞争即与处于同一领域和拥有相同成员国的机制争夺可用资源,首先保障自身资源获取。资源合作即机制可选择与其他机制合作,利用其他机制的资源实现自身的治理目标。从现实主义理性的角度来讲,为保证机制自身的生存和行为的独立性,资源竞争是尤为必要的。国际组织总是在努力减少外部依赖。在全球卫生治理的参与中,传染病应对、卫生能力建设等需要大量的资源投入。

世界卫生组织和世界银行都有各自的资源调动方式,但也存在来源重叠,因此出现竞争是不可避免的。资源竞争的主要推手是通过议程设置、模式创新来吸引资金投入。世界卫生组织的资金来源分为两部分,一是成员国定期缴纳的会费;二是各方对世卫组织的自愿捐款,这些资助方包括主权国家、政府间国际组织、私人基金等。捐助资金在世卫组织的资金来源中占比越来越重。而这些资助方的行为有很强的自主性,这就为世界银行通过新议程吸引资金提供了可能性。

在阿拉木图会议后不久,世界卫生组织的行动迟缓和投入乏力引起资助者的不满,而世界银行的新模式表现出强劲的势头。如联合国儿童基金在疫苗接种项目上便抛弃了世卫组织,转向与世界银行合作,在新自由主义的医疗服务问题上与之达成妥协。世卫组织为摆脱资源困境,在融资过程中形成了“纵向”计划,即让资金捐助方直接资助和管理重要的项目,以此吸引了国际扶轮社等伙伴资助的疫苗接种计划。

又如,在世界银行创建新的模式之后,将私人力量作为卫生服务的提供者直接引入了卫生治理中,这在一定程度上分散了对世卫组织的私人捐助资源。在欧洲,一些捐助机构就放弃了对世卫组织的支持,转向资助一些其他的卫生议程,以期形成一种类似于市场竞争的形式,激发私人组织最大的作用。

3 机制间互动对全球卫生治理的影响

机制间的互动改变了机制所面对的外部环境,因此会对机制的运作过程和目标设定产生影响。从某种意义上讲,互动本身就是一种相互影响的过程。在世界卫生组织与世界银行互动的过程中,互相之间因对方的行为而采取的策略改变对全球卫生治理产生了很大的影响,这些影响有积极的方面,也有消极的方面。

(一)积极影响。

其一,双方的互动促进了全球传染病应对能力的全方位加强,这在此次新冠疫情的应对中有充分展现。首先是传染病前期的预防工作。在卫生能力薄弱的非洲,世界银行与世卫组织、非洲疾控中心共同致力于监测非洲地区疫情发展和各国应对能力。其次,世界银行的资金支持使世卫组织应对疾病的知识成果得以顺利转化为卫生治理实践,减少疾病应对的资源束缚。如世界银行在刚果民主共和国投入4700万美元,根据世卫组织的指导方针和战略反应计划制定行动措施,包括遏制疾病传播、培训医务人员和分发设备等一系列措施。另外,双方共同关注疫情在其他领域影响,致力于缩小传染病造成的影响范围,并制定相应对策。在疫情发生后,世卫组织与世界银行一道对疫情潜在的经济影响进行评估,并制定缓解战略和可能的政策选择。

其二,双方的互动促进了全球卫生治理融资手段的多元化。世界银行对新模式的引入使得私营部门成为全球卫生治理的参与者,携带资本进入的私营部门拓展了卫生治理的资金来源途径。而且,身处市场中的私人部门作为卫生服务的供给者可以很快对市场需求做出反应,减少资源调配中间环节的资源消耗,提升卫生服务效率。同时,利用市场化因素引入资金。如世界银行建立的大流行病应急筹资机制(PEF),其资金来源分为两部分,一是各方的自愿捐款,二是通过购买私人保险来获得资金。相较于自愿捐款,保险资金这一来源更具保障性。

其三,双方的互动促进了全球卫生能力的建设。世界卫生组织和世界银行对各国卫生制度体系的指导和卫生设施的投入直接提升了国家基础卫生能力,改善了贫穷国家的卫生落后状况。同时,双方还联合召集成立了全球防范监测委员会(Global Preparedness Monitoring Board—GPMB)。这一委员会以2014—2016年埃博拉疫情后联合国成立的全球卫生危机工作队和小组为基础,于2018年5月正式启动。其主要任务是向决策者和全世界进行通报,以促进对疾病暴发和其他卫生危机后果的准备和应对能力的提升,指导国家卫生体系发展方向。

(二)消极影响。

首先,双方的竞争性互动增加了全球卫生治理体系的不稳定性。议程竞争带来卫生治理机制碎片化,这将不可避免地导致效率低下和缺乏协调。通过设置多种竞争性议程,分散了卫生治理的资源,削弱了在特定问题领域的投入力度,导致该领域卫生治理的效率降低。同时,这种碎片化为未来全球卫生治理体制改革增添了整合的难度。众多项目并存构成了一个拥挤的全球卫生治理空间,需要强有力的领导者进行协调。被寄予厚望的世卫组织却无法在当下有效地承担起这样一副重任,这更加暴露了世卫组织在当今全球卫生治理格局之下领导力不足的弱点。近年来,世卫组织对捐助资金的依赖性加强。因此,世卫组织不得不接受一些带有附加条件的捐款,这对世卫组织的政策独立性和公正性产生了不利的影响。外部捐助者决定了世卫组织的优先事项和行动议程。在世卫组织2016—2017年的预算中,应对小儿麻痹方案支出占总预算的20%以上,2018—2019年该方案继续获得比例最高的资金,达到9.028亿美元。这一现象便与捐助者要求有关。比尔和梅琳达·盖茨基金会是世界卫生组织的最大私人捐助者,其主要捐款已通过全球根除小儿麻痹症倡议(GPEI)指定用于根除小儿麻痹症,因此世卫组织不得不在这一领域进行巨大的投入。

其次,双方的竞争性互动不利于保障作为最基本权利的卫生权利。世界银行在与世卫组织的模式竞争中对新模式的引入产生了新的问题。世界银行将私人机构和市场化因素引入到卫生领域,以对卫生服务的支付主导政策制定,并由此形成卫生服务体系。这种模式淡化了主权国家的作用,给撒哈拉以南等地的贫困地区的卫生政策带来了极其不利的后果,保健状况因其支付能力不足而进一步恶化,不利于保障作为最基本权利的卫生权利。同时也忽略了市场和私人资本的逐利性与全球卫生治理属于国际公共产品的公益性之间的矛盾。世界银行在实际操作的过程中并未能将公共部门的公平性与私人部门之间的有效性结合起来。过多的市场化因素造成的公平缺位对世界银行参与全球卫生治理的合法性产生了不利影响。世界银行不得不重新审视自身模式所存在的问题。

结语

在全球治理中,机制之间的互动是不可避免的现象。同处于全球层次、聚焦于全球性问题的机制之间的水平型互动主要展现出合作与竞争这两种模式。世界卫生组织和世界银行这两大主要全球卫生参与机制在全球卫生治理实践中便通过认知互动、行为互动和影响层次互动的方式进行了合作与竞争。利用各自优势互补实现双方的共同目标,同时又利用自身优势为自身利益而竞争。双方这一系列的互动行为,使得全球传染病应对能力得到提升,全球卫生治理融资手段更加多样化,国家的基础卫生能力状况也得到改善。但同时,也对全球卫生治理体系的稳定性造成了不良影响,削弱了世卫组织的领导地位。新模式的出现带来了新方法,同时也引发了新问题。机制互动不可避免,要利用机制之间的互动解决机制原有的问题,避免机制之间的相互抵消,就要建立机制间常态化的协作型互动模式。目前,在世界范围内的疫情发展仍充满未知的形势之下,各个机制更应该加强协调互动,杜绝恶性竞争,从多个领域共同入手全面遏制疫情影响。

全文图表略

来源:《湖北社会科学》2020年第5期 发表时间:2020年8月12日