我省是全国医改试点省，但分级诊疗的目标一直难以实现，阻碍了医改向深层次进一步推进。据测算，全省约有1500万慢性病病例，这巨大患者群体若在基层医疗机构进行健康管理、减少往大医院跑的频率，将有效减轻大医院就诊压力。省政府发展研究中心调研发现，近年太原市等地围绕慢病服务管理，引入PBM项目，开展慢病服务管理改革试点，促进了基层首诊、分级诊疗、急慢分诊的就医秩序形成，也减轻了患者负担，其经验对于我省加快推进分级诊疗及深化医改具有一定的借鉴意义。
一、主要做法
医药福利管理（简称PBM）主要是通过对患者就诊进行连续性的数据采集分析、药品处方审核等，对医疗服务流程进行管理和引导，达到监督医疗服务质量、控制医疗费用支出、促进治疗效果的目的。太原市PBM项目试点经市政府批准，相关部门支持配合，由基层医疗卫生服务机构和项目承办方-万户良方健康管理公司具体推进。项目由承办方成立中心药房，采取药品配送等方式，让患者很方便就能买到比大医院价格低的药品。慢病患者与基层医疗卫生服务机构签订家庭医生服务合同，就近享受家庭医生优质的慢病管理，减少往大医院跑的频率。符合条件的慢性病患者免费申请获得大病补充保险、健康管理等福利。其具体做法：一是把项目融入三医联动改革，促进相关部门支持配合。结合三医联动改革，市医改办牵头，卫健、发改、人社、医保等相关部门联合印发《太原市社区卫生服务机构慢病药品供应保障制度改革PBM项目试点实施方案》《太原市“万户健康”公益项目实施方案》，并组织协调推进，保证项目试点顺利开展。二是把项目融入基层医疗卫生机构日常工作，提升医疗服务水平。配合项目同步跟进全科医生培养计划，培养优秀社区卫生服务机构全科医生。不断规范诊疗行为，促进诊疗技术和服务水平全面提升，让基层医疗卫生机构对慢性病常见病真正接得住、管得了。发挥项目数据化、精准化的优势，推动控费措施有效落实。三是把项目融入家庭医生签约服务，增强家庭医生服务质量。推进家庭医生签约服务与项目深度融合，开展“家庭医生＋PBM”服务，根据慢病患者用药长期和规律的特征，按照定时定点定量原则，加强对患者健康管理。同步推行个性化服务包，丰富家庭医生服务内容，调动服务积极性。四是把项目融入市医疗卫生资源体系，加强中心药房建设。支持中心药房建设，缩短慢病药品流通环节，提高用药安全，减少药品库存与资金占用。支持项目方提升信息智能化水平，保障药品安全质量和及时准确配送。
二、基本成效
截止2022年1月底，太原PBM项目试点的两个城区共有53家基层社区卫生服务机构加入项目，通过“家庭医生＋PBM”签订协议患者30511人，服务范围涵盖了30多种慢性病种。
（一）项目开展促进了社区卫生机构服务能力提升、带动就诊人数增加。PBM项目启动前，慢病患者到基层医疗机构就诊的很少，家庭医生签而无约现象较普遍。针对此情况，试点社区设立家庭医生咨询工作室, 指导门诊开展家庭医生赋能培训和重点患者疾病教育工作，采用直播课程、专家带教等方式，提升全科临床能力。对65家基层社区卫生服务机构医生进行线上培训及线下带教培训。全科医生辅导工作站专家对医生开展慢病防治、全科临床思维等培训。使基层医生全科诊疗水平大大提升，就诊患者数不断增加，基层医疗机构门诊量普遍增加30-50%、收入增加40%以上。
（二）项目开展减轻了患者经济负担、增强了慢病患者自我健康管理意识。PBM项目针对慢病用药稳定的特点，采取“订奶式订药”和直接供应方式，以需定产，中间环节减少，成本降低，为患者减少总药费5%-20%的支出。患者得到实惠，签约人数不断增加。家庭医生签约合并PBM签约慢病患者数30511人，每月最高为患者节约96元，规律复诊患者平均补贴280元/年。签约患者按月复诊数逐步提升、自我健康管理意识逐步增强，家庭医生对慢病患者的守护效果显现。在试点区接受健康管理人数28805人，其中高危风险患者数1456人，血压达标率84%，血糖达标率67%。享受免费大病补充保险的患者7700余人。
（三）项目开展节约了医保基金支出、提高了政府对药品监管效率。PBM项目响应国家政策，根据药品的性价比进行5%-20%不等的差异化福利管理，助力国家对一致性评价仿制药的鼓励政策落地。从试点社区用药结构上看，参加项目签约患者选用药75%是优质优价国产仿制品药，25%是进口及品牌药。通过福利引导，一方面帮助慢病患者在医保额度范围内使用优质仿制药品，减少了患者经济负担，节约了医保基金支出。同时，项目药品实行配送全程信息化条形码管理，药品质量可追朔，安全性大大提高。项目使用智能控费系统，实时审核处方，有效约束了医生过度医疗和大处方行为。
（四）项目开展让部分慢病患者获得免费大病补充保险、缓解了看病贵问题。2020年项目启动为患者提供福利性大病补充保险工作，为符合条件慢病患者免费赠送大病补充保险，在政府大病医保30万元报销额度以外，再额外报销15万元。项目已覆盖7700个家庭，基本杜绝了这些家庭因病致贫返贫风险。2021年保障额度又提升到30万元，并计划再捐助3万名最有需要的患者。
（五）项目开展解决了基层药品短缺问题、患者取药用药更加便捷。中心药房为试点区社区医疗机构新增156个化学名下的270个商品名及品规药品，试点区基层医疗机构慢病药品月平均交易量从21.2万元提高到63.6万元。解决了基层医疗机构慢病药保障不足的问题，慢病患者用药无需再跑大医院。
三、对我省的启示和建议
太原PBM项目，百姓获得感强、政府无需投入、政策阻力小。相关资料显示，我省慢性病患病率通常在25%左右，特别是60岁及以上人口慢性病患病率超过60%，全省慢性病病例数约1500万例。建议我省引进太原PBM项目，引导慢病患者在基层医疗机构进行健康管理及用药，减少大医院门诊压力，改变大医院人满为患、基层医疗机构门雀罗列的现状，加快促进我省分级诊疗的形成。
一是借助外部力量强化基层医药服务保障。太原PBM项目由政府引进的企业建设和运营，相关费用全部由企业承担，政府给予政策引导。中心药房的药品全部购自国家优质药企，建立慢病福利药品目录，和三甲级医院的用药匹配，解决了基层药品短缺问题。相对于我省，基层医疗机构用药多为慢病药、常用药，部分药企因利润低配送动力不足，药品保障不到位，群众反映强烈。若我省引进PBM项目，可有效化解基层医疗机构药品保障不足的老大难问题。
二是发挥平台作用推动分级诊疗制度落实。太原借助 PBM项目平台，引导患者就近接受健康管理，试点社区卫生服务机构就诊量普遍增长，减少了大医院门诊压力。就我省而言，建立分级诊疗制度是医改重点任务之一，慢性病人是巨大患者群体，但基层医疗机构服务能力和药品保障跟不上，慢病患者往大医院复诊、买药，往返跑路、挂号、排队。借鉴太原PBM模式，慢病患者就近接受健康管理，可有效降低大医院门诊压力，助力分级诊疗目标早日实现。
三是利用社会资本减轻慢病患者家庭经济负担。太原PBM模式下，慢病患者可享受到看得见的实惠。患者履行合约，可额外享受企业提供购药款最高20%福利和家庭医生全程慢病健康管理。承办方又联合保险企业，为符合条件的慢病患者免费提供重疾补充医疗商业保险。相比于我省，近年在基层医疗保障上提供了大量的财政资金支持，但收效甚微。太原PBM利用社会资金为慢病患者提供额外的医疗福利保障，有效减轻了患者经济负担。
四是发挥项目引领提升基层医疗卫生服务水平。太原为促进PBM项目推进，出台了操作性强的方案，开展基层医疗机构全科医生及家庭医生业务培育，基层医疗服务水平大为提升。看病人数增多，医务人员工作积极性更高，业务能力提升更快。从我省来说，近些年基层卫生机构的医疗服务能力上不去，看病人数减少，有的地方甚至出现村医断层现象，基层医疗卫生机构服务水平亟待提升。而太原借助PBM项目，增强了基层医疗服务能力，带动了基层医疗卫生事业发展。
