从1994年国务院启动“两江医改”拉开医疗保障制度改革大幕以来，经过20多年的探索，我国已将传统的劳保医疗、公费医疗与农村合作医疗制度变成了历史，以权利义务相结合的社会医疗保险为主体、以政府负责的医疗救助和市场提供的商业健康保险等为辅助的医疗保障体系框架基本建立。截至2019年底，全国参加基本医疗保险（包括职工医保、居民医保）的人数达135407万人，占全国总人口的96.7%，全民医保目标基本实现；职工实际住院费用报销率为75.6%，城乡居民为59.7%新型医疗保障制度的快速发展，使人民群众的医疗服务需求得到了基木满足，疾病医疗后顾之忧大幅度减轻，全民健康水平不断提升，2019年我国人均预期寿命达到77岁，居民主要健康指标在总体上已经优于中高等收入国家的平均水平，这表明我国医疗保障制度改革追求的全民医保目标与社会保险方向是正确的。在“十三五”即将收官之际，我国需要立足现实基础，坚持问题与目标双导向，科学筹划“十四五”期间的医疗保障发展规划。

（一）“十三五”奠定的发展基础

“十三五”以来，我国医疗保障事业实现了快速发展，在机构改革、制度整合、财政投入、药品集中招标采购、信息化建设、医保反欺诈等方面均取得了显著成效，老百姓获得感不断增强。“十三五”期间为“十四五”时期社会保障制度发展奠定的基础，主要表现在如下四个方面：

（1）出台了全面深化医疗保障制度改革的顶层设计。以往长期奉行的自下而上试验性改革所暴露出来的历史局限性与不良效应，表明中央层级制定科学的顶层设计对于我国医疗保障制度走向基本成熟至关重要。2018年8月，国家医保局按照中央部署启动全面深化医疗保障制度改革专题研究并形成政策文件草案。2020年2月，中共中央、国务院正式发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），这是新时代全面深化我国医疗保障制度改革的纲领性文件。《意见》直面医疗保障发展不平衡不充分的问题，明确提出两个阶段的目标任务：从现在起到2025年即“十四五”期末，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务；到2030年即“十五五”期末，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升实现更好保障病有所医的目标。《意见》还从完善公平适度的待遇保障机制、健全稳健可持续的筹资运行机制、建立管用高效的医保支付机制、健全严密有力的基金监管机制、协同推进医药服务供给侧改革、优化医疗保障公共管理服务、组织保障等方面入手，系统地阐明了深化改革的具体目标任务与行动纲领。可见，《意见》实质上是我国医疗保障制度走向成熟、定型发展阶段的顶层设计为医疗保障“十四五”规划提供了基本依据。

（2）医疗保障管理体制从部门分割走向了集中统一。20多年的实践表明，多部门分割管理的格局是影响医疗保障制度改革与制度建设的重大体制性障碍，既直接损害了医疗保险制度的统一性与公平性，弱化了医疗保险的保障能力，又造成了医疗保险业务经办不一、信息系统不一等弊端导致了制度运行的低效率与资源浪费现象，甚至不同部门的相关政策还存在着效果对冲，漏保、断保、重复参保及医保领域欺诈现象时有出现，进而直接制约了医疗保障制度改革深化与医保治理现代化。2018年5月，国务院机构改革中组建国家医保局统管全国的医疗保障事务及相关工作，该部门将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基木医疗保险与生育保险及试点中的护理保险管理职责国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗管理职责、国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责、民政部的医疗救助管理职责整合在一起，实现了全国医疗保障事务集中统一监管的目标。此后的实践表明，集中统一的医疗保障管理体制因消除了部门之间的型肘而加快了医保制度的整合与优化步伐，极大地节约了行政成本与业务经办成本，还实现了对医药价格与医疗行为更加有效的直接管治。因此，国家医保局的成立是新时代提升医疗保障管理能力和促进医疗保障治理体系现代化的重要举措，它构成了“十四五”时期推动我国医疗保障制度改革全面走向深化，进而实现基本成熟、定型目标的组织基础。

（3）相关改革与制度建设取得了重要进展。主要表现在：

第一，实现了城乡居民社会医疗保险制度整合从制度规律出发用一个医疗保障制度覆盖全民才是最公平且有效率的制度安排，因为不同的制度安排必定在不同的适用人群中存在权益方面的不平等，也会因资源分割而减损制度的效能针对我国渐进改革中出现的职工、城镇居民、农村居民医保制度分立局面，国务院从2016年开始推进城乡居民基本医疗保险整合，2020年将完成这一任务，我国的医疗保险制度将从职工、城镇居民、农村居民三元并立走向职工与居民双轨并行，这为最终走向完全统一创造了条件。

第二，明确取消居民医保个人账户和推进职工医保个人账户改革的取向。针对医保个人账户这一重大制度性缺陷及其导致的诸多弊端，2019年5月国家医保局、财政部联合发文，明确取消居民医保个人账户的政策，这是我国政府主管部门对医保个人账户首次表示否定。中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》亦明确提出改革职工医保个人账户，可视为对引入私有化的个人账户将进行矫正。上述文件意味着强化医保制度互助共济功能已成必然取向。

第三，医保支付方式改革走向深化。2019年国家医保局启动30个城市作为DRGs付费国家试点，并建立了全国统一的DRGs技术标准规范和智能监控指标体系，为下一步全面开展DRGs付费工作打下基础。同时，基于大数据的病种分值付费的规则、标准，完善绩效考核指标体系，指导部分地区探索开展按病种分值付费，并从部分病种升级到病种全覆盖。目前，总额预算管理下的多元复合式付费框架基本形成。此外，异地就医直接结算系统得到升级，并建立了跨省异地就医结算业务协同管理工作机制同步开发上线了国家医保异地备案小程序，完善了国家异地就医结算系统功能，使全国医保统一线上备案、费用协查、问题协同、信息共享等工作得以推进。

第四，医保基金监管体系建设已经起步。在医保领域各种欺诈骗保行为普发高发且难以治理的情形下，2018年以来采取打击骗保专项行动并取得阶段性成果后，2020年6月国务院办公厅发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》明确要求加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，并强调坚持完善法治、依法监管，还提出了具体的行动方案国务院已将制定专门的医保基金监管条例纳入2020年立法规划。这些可以视为我国医保制度在运行监管方面将从放任不管或无法监管转向依法有序的全方位、全流程监管。

第五，药品专项谈判制度与集中采购和使用机制初步建立。药价虚高与过度消耗是长期困扰医保制度并给患者带来巨大负担的又一疾。近年来，国家医保局通过试点改革并将其逐步推广，积极推进抗癌药医保准专项谈判和省级专项集中采购，加快完善了药品集中采购机制和以市场为主导的药品价格形成机制，推动了药品医保支付标准的建立与药品待遇支付方式的完善，进而有效地发挥了以医保制度推进“三医”联动的杠杆作用，对医疗费用支付方式与医疗机构补偿方式改革产生了积极、深远的影响。

（4）医保信息化、标准化建设取得全面进展。疾病发生的普遍性、医保关系的复杂性和医疗行为的专业性，决定了信息化与标准化建设是维系医保制度建设的基础性工程，它不仅关乎医疗保障制度运行的规范有序和效率，面且直接影响到参保人的权益实现与医疗服务的质量。但长期以来，由于我国实行部门分割管理，形成了标准不统一、信息不共享、系统分割、区域封闭的格局影响了医疗保障制度的实施与发展。2018年国家医保局成立后，医保信息化、标准化建设被列为最优先的重大工作任务并着力全面推进。在信息化建设方面，包含公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类14个子系统的信息平台建设工程项目已进入了实施阶段。在医保标准化建设方面国家医保局按照“统一规划、统一分类、统一编码、统一发布、统一管理”的总体要求，委托中国社会保障学会组织专家团队，完成了15项医保信息业务编码标准制定工作国家医保局网站开通了“医保信息业务编码标准数据库动态维护”窗口。至此全国统一的医保信息业务编码平台基本建立，为提升我国医疗保障治理能力推进医保高质量发展提供了技术支撑。

（二）影响“十四五”时期医疗保障制度

改革的主要因素

尽管“十三五”已经打下了一定的基础，但“十四五”期间能否顺利实现医疗保障制度走向基本成熟、定型的目标，还取决于能否有效化解现存的制度性缺陷、可能出现的社会风险以及如何有效应对面临的主要挑战。

（1）医疗保障的制度性缺陷日益显性化。受经济体制改革渐进策略的影响，我国的医疗保障制度改革也一直采取渐进改革策略它虽可避免因改革决策失误而导致全局性社会风险，但也因受制于当时当地的实际情形而缺乏长远谋划与精心设计，其局限性明显，并存在着制度性缺陷：

一是主体各方权责不清晰，导致基本医疗保险筹资责任日益失衡。综观世界，英国等福利国家建立的是税收支撑的全民免费医疗服务模式，所有纳税人分担着全民的疾病医疗筹资保障；德国、法国、日本、韩国等国家建立的是强调权利义务相结合并采取劳资双方合理分担筹资责任的社会医疗保险模式：此外，还有美国的混合型模式和新加坡的公积金模式。我国选择的是大多数国家采取的社会医疗保险模式，其国际惯例是筹资责任通常采取劳资双方各负一半的做法，但我国迄今仍未确立明晰的责任分担比例，致使筹资责任在主体各方中日益失衡。以职工医疗保险为例，现行制度下的单位缴费率为6%、个人为2%，但实际上一些地区的单位缴费率更高（如上海为9.5%）.在单位缴费中还有30%划入个人账户，从而实质上体现为单位或雇主责任在居民医疗保险中，2003年确立的政府补贴与个人缴费之比是2：1，现在普遍变成了3：1以上，个别地区甚至达到15：1。这种责任失衡的筹资结构背离了权责清晰、互助共济原则，不仅减损了医保制度的可持续性，也极易造成医保制度发展的理性丧失。不仅如此，现行医保筹资机制还存在着如下严重缺陷：其一，职工基本医疗保险中一直僵化地延续着退休人员不缴费政策，而退休人员从医疗保险基金中支出的医疗费用却是在岗职工的3倍甚至更高，导致了责任错位；其二，在城乡居民基本医疗保险中，高收入者与低收入者均缴纳绝对值相等的医疗保险费，严重背离了筹资责任应按收入高低合理分担的基本原则，亦抑制了个人筹资水平的提升。筹资责任失衡局面还模糊了参保人的权利义务关系，也使主体各方丧失了清晰的责任承担预期，从而不利于整个制度的健康持续发展。

二是职工医保个人账户的结构性缺陷仍未矫正，导致医保制度统筹保障能力大幅削弱。虽然居民医保个人账户被明令取消但职工医保个人账户仍然存在。2018年，全国基本医保统筹基金累计结存1156亿元，职工医保个人账户累计结存7284亿元，后者相当于前者的45%；2019年，全国职工基本医疗保险统筹基金累计结存（含生育保险）14128亿元，职工医保个人账户累计结存8426亿元，后者相当于前者的近60%这还不包括医保个人账户用于非疾病医疗支出等低效率的使用。在个人账户基金大量闲置的同时，部分人却因统筹基金保障不足而因病陷沉重负担之中。

三是缺乏统一的法定医保待遇清单，导致各地差距过大且易引发矛盾。一方面，制度分割造成群体之间的待遇差距过大。如职工医保的保障水平明显高于城乡居民，201年职工次均住院费用为11181元，实际报销比例为70.1%；居民保险则分别为6577元和553%另一方面，医疗保险大多处于市县级统筹层次，不同统筹地区之间的医保待遇执行标准存在着较大差异。这种群体分割、城乡分割、区域分割的制度安排不仅与疾病医疗风险分散的大数法则相悖，更使医疗保险制度的公平性受到影响。四是法制化程度极低，极大地制约着医疗保障的发展。目前医疗保障制度实施的主要依据只有2010年《社会保险法》中对职工基本医疗保险的简单规制，存在法律条文规制过时、规定不全操作性不强等现象：亦未有相应的行政法规为依据，其实际运行主要依靠从国务院到县级政府发布的大量政策性文件法制的缺失不仅使医疗保障制度在实践中产生的一系列问题无法得到解决，也使履行医疗保障的行政部门处于无法可依的境地，导致这一领域违法行为与不规范使用医保基金等现象普发高发，严重危及医保基金安全与医保制度的健康发展。

（2）深化医疗保障制度改革的社会风险持续加大。“十四五”期间要实现医疗保障制度走向基本成熟的目标，就必须对失衡的利益格局进行深刻调整，这必然遇到来自既得利益地区、既得利益群体的强大阻力，能否破除这种阻力是深化改革取胜的关键所在。

第一，以深化职工医疗保险改革为例，必须取消医保个人账户以增强互助共济功能，必须确立退休人员缴费以扩充筹资来源并实现所有老年人医保筹资责任分担的公平性，必须提高职工个人缴费占比以逐步走向用人单位与职工负担的相对均衡等，这些改革措施都是优化现行制度安排的合理取向，但均会对现有参保群体的个人利益产生较大影响，能否顺利推进取决于改革方案的合理性与推进策略。

第二，以深化居民医疗保险改革为例，正确的取向是根据参保人的收入状况来确定缴费义务，以取代现行的所有参保人均按定额且等额缴费的政策，这有助于居民医保筹资责任的合理分担、有利于减轻低收入群体的负担并增加医保资金的来源，但对中高收群体而言则意味着增加筹资责任的分担份额，从而可能引发一部分人的不满。

第三以提升医疗保险统筹层次为例，《社会保险法》明确的是省级统筹，需要形成的是省级范围内的共建共享体制，这必然涉及地区之间利益格局的调整。对于负担偏重、基金结存少的地区而言是获益的改革，对于负担偏轻、基金结存偏多的地区则须放弃一部分既得利益，从而可能遭遇部分地区的反对。

第四，以深化医保经办机制改革为例，统一的经办机制是确保整个医疗保障制度规范、有序且高效运行的必要条件，但现实格局却是各地并不统一。要实现统一经办的改革目标，必然需要打破各地现行的机构定性差异、干部人事体制以及相关的财物管理制度等等。

第五，以深化“三医”协同改革为例，推进药品、医用耗材价格合理确定，提升医疗服务质量和切实推行分组诊疗是深化改革中必须积极稳妥推进的重要内容，但它会直接影响到医药行业、医疗卫生机构的既有利益格局，从而同样会遭遇抵触与不满。可见，“十四五”期间医疗保障制度改革已经进入深水区，深化改革的核心任务是要调整日趋固化的、失衡的利益关系。如何破除利益固化的藩篱，促使地区之间、城乡之间、群体之间在理性博弈的条件下，从利益失衡或医保权益失衡状态走向相对均衡、相对公平状态，是现阶段必须积极推进并需要妥善应对的重大挑战。

（3）面临的挑战日益增大。影响医疗保障制度发展的外部因素很多，除国民经济持续发展与社会财富持续积累为不断壮大医疗保障制度的物质基础创造了条件外，其他因素的深刻变化则会给医疗保障制度发展带来日益严峻的挑战。

一是人口结构的深刻变化。一方面，我国是世界上人口老龄化速度最快、规模最大且家庭保障功能因少子高龄化而持续大幅度弱化的国家。自1999年底步入人口老龄化社会到2019年末，全国60周岁及以上人口占总人口之比从10%提高到18.1%，其中65周岁及以上人口占总人口之比从2000年的7%提高到12.6%。“十四五”期间，我国将由老龄化社会进入到老龄社会，到21世纪中叶我国的人口老龄化将达到最高峰，65岁及以上老年人口占比将接近30%人口老龄化将不可避免地带来医疗费用的持续增长。尤其是在现行制度下，退休人员及其原单位不再缴纳医疗保险费，导致出现缴费人群相对缩小、享受待遇人群持续扩大的“系统老龄化”趋势，给医保筹资和待遇支付带来了巨大挑战。另一方面，伴随大规模的工业化与城镇化进程我国人口流动的规模庞大人户分离现象成为社会生活的常态。据统计，2019年全国人户分离的人口高达2.8亿人其中流动人口2.36亿人。而居民医疗保险以户籍为依据参保，这种状况急需改变，进而需要调适财政补贴机制才能使医疗卫生服务真正沿着覆盖常住人口的正确方向发展。

二是疾病谱变化。伴随工业化、城镇化进程的持续加快与影响健康的因素日益复杂，我国的疾病谱也从传统的传染性疾病为主转变为以多种慢性病为主，恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病成为居民死亡和患病的主要疾病种类。据统计，我国的慢性病患者已超过3亿人，慢性病致死人数占到全国因病死亡人数的80%，导致的疾病负担占到总疾病负担的70%特别是以糖尿病、高血压为代表的慢性病呈现年轻化趋势。因此，慢性病已成为医疗费用支出的主要构成部分，给医疗保障制度带来了相应的挑战，进而使构建有效的慢性病综合防治体系成为必要且具有紧迫性。

三是就业形态发生深刻变化。与传统的标准就业或正规就业相比，灵活就业成为越来越多劳动者的选择。特别是以互联网为平台，各种新业态呈爆发状态，与之相适应“一仆多主”“无主用工”“租赁员工”“共享员工”等多种劳动就业方式并存，这使以标准或正规劳动关系为基本依据的职工基本医疗保险很难适应，从而需要不断调整。

四是健康保障需求持续升级。一般而言，当物质生活处于较低水平时，人们对健康的诉求只是期望“不生病”并让自己的身体能够胜任体力劳动和维持日常生活，即使处于身体不适的亚健康状态也能接受。伴随城乡居民生活水平的不断提高，人们的健康期望与标准也在提升，加之各种新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学，人们对健康的诉求从“不生病”变为追求身体素质的高质量，这种转变是社会发展进步的客观结果，很自然地转变为对医疗服务需求的升级。因此，人们不会再满足于以往的保基本，而是要求获得更公平、更高水平的医疗保障与医疗卫生服务，并必然呈现出多样化、个性化与多层次的需求，进而对整个医疗保障体系的建构与发展提出挑战。

综上，“十四五”时期面临的问题、风险与挑战是严峻的，让医疗保障走向基本成熟还面临着十分繁重的任务。

来源：中国医疗保险公众号，https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5ODQ4MjU4MQ==&mid=2651254953&idx=1&sn=635f4db4950ddf6372964589b0142d9f&chksm=bd3857538a4fde45797b6f25fe9be807c1dc5ce03bd63aa62f9ae595434dac2fa3665c7c992f&scene=126&sessionid=1602855978&key=c3402f98b9ff36468524dfe0ccda1a 发表时间：2020年10月16日