由于疾病谱、生态环境、生活方式的不断变化，我国居民主要死亡原因已由过去的传染病、寄生虫病和营养缺乏性疾病逐步转变为心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病。人口年龄结构的变化加剧了这一转变过程，老年人成为患慢性非传染性疾病的主要人群。近几年，学界提出了“医养结合”“医养融合”“医养康养相结合”等多个概念，其中，“养”和“医”是两个关节点。“养”是老年人最基本的生活需要，是保障生命质量的基本面，而“医”是疾病治疗及疾病预防的必由途径，承担着老年人生命质量的健康保障功能。

社区卫生服务是老年人的“健康守门人”。20世纪70年代，世界卫生组织提出了卫生服务的社区方向，社区卫生服务随后在世界各地迅速传播。在我国，1999年原卫生部、教育部等10部门联合制定的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》确定了社区卫生服务的定义，提出社区卫生服务“以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向”，并将老年人确定为社区卫生服务重点关注的目标人群。

社区卫生服务在卫生服务体系中具有基础地位。我国卫生服务需求大多集中在基层，分布呈“正三角形”；与之相反，卫生资源尤其是优质卫生资源却集中在综合性大型医疗机构，呈“倒三角形”。而强化社区卫生服务功能，能够优化卫生资源配置，使基层人群特别是居家老人有更多机会有效利用较高水平的医疗服务。更为重要的是，社区卫生服务具有时间上的方便性、经济上的可接受性、地理位置上的接近性、心理上的亲密性，这在很大程度上增强了居家老人就医的主动性。此外，应对突发公共卫生事件也是公共卫生服务体系建设需要考虑的一项重要因素，如新冠肺炎疫情发生以来，社区成为公共卫生防控工作的关键。社区卫生服务中心以细化职责的方式，充分发挥了基层医疗卫生机构在疫情防控中的“网底”作用。

由于老年人自身活动能力衰减、家庭子女照料缺失等原因，老年人就医需求日益增长，社区卫生服务功能有待进一步强化。基于居家老人的健康需要，强化社区卫生服务功能可以主要从如下方面入手：

（一）发挥分级诊疗基础功能，承担社区“健康守门人”角色。分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度，由不同级别的医疗机构承担不同的诊疗服务，将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等业务分流到基层医疗卫生机构，实现小病在基层、大病到医院、康复回基层，从而实现患者基层首诊和上下级医院双向转诊的合理就医格局。基层首诊是分级诊疗制度的重要内容之一，是解决居民就医难题的重要方式。

在分级诊疗制度下，社区卫生服务应充分发挥“健康守门人”的角色，更好实现“人人享有卫生保健”目标。针对居家老人多层次、多方位、多样化的医疗卫生服务需求，政府应积极探索提供相应政策支持，合理配置资源，保障社区卫生服务机构的有效供给，满足不同年龄、健康状况、经济收入老年人的医疗需求。度过疾病急性期的老年人可以离开医院回到社区进行康复治疗，既能节约医疗费用支出，又能缓解大医院就诊压力。因此，深化医药卫生体制改革的重点工作任务之一是，全面推进社区医院建设，做细做实家庭医生签约服务，提升城乡社区医疗服务能力，健全分级诊疗制度，强化基层卫生防疫。

（二）了解居家老人健康需要，优化社区卫生服务项目。总结以社区为单元的基层卫生服务实践经验，进一步开展好、发展好社区卫生服务项目，需要在老龄化背景下精准把握社区居家老人的健康需求特征。老年人口的年龄分层是健康状况差别的重要指示变量，低龄老年人具有较高的生活自理能力、患病率较低、自行就医能力较强，而80岁及以上高龄老人病残率、失能率较高，就诊或住院离不开家属照料。从居住方式看，独居老人生病时缺少家属陪伴和照料，更需要社区提供上门医疗服务。受少子化家庭结构影响，子女陪护的时间稀缺成为部分老年人就医的重要制约因素。从政策上看，我国长期护理保险制度正处于试点阶段，受筹资能力等制约近期较难在全国范围内推广实施。

因此，重新审视以居家老人为中心、以社区为范围的社区卫生服务项目，对满足老年人基本的或个性化的健康需求具有重要意义。首先，出诊服务的目标人群多是老年人、慢性病行动不便者或病情危急患者，但出诊服务在实践中开展程度不够。其次，家庭病床服务是最具特色的社区卫生服务方式，但普及性不高。除人力资源不足外，更重要的原因在于制度设计，如上门服务的收费标准不明确、不统一。再次，为社区老年人提供医疗护理、康复等照护服务一般是长期行为，如果不能对社区老年人进行全面了解，很难满足不同健康水平老年人的长期照护需要。最后，切实为居家老人提供其所需的某些医疗器具短期租赁服务，并指导患者及其家属正确使用，也是社区卫生服务机构需要进一步落实好的服务项目。

上述分析发现，目前我国社区卫生服务的部分内容尚未落到实处。从卫生管理角度看，应对基于老年人不同健康需求的社区服务项目进行评估总结，补齐短板。有研究显示，采用中医治未病联合健康管理，对糖尿病前期患者进行社区卫生服务管理干预治疗，能够使患者糖耐量得到有效改善，有效控制糖尿病发生率。再如，有调查发现，对高龄多病的居家老人开展定期巡诊，通过电话、网络等方式提供健康教育、医疗保健咨询、预约服务等服务项目，是贴近需求、有效可行的服务方式。

（三）大力培养全科医学人才，满足居家老人基本健康需要。培养兼具公共卫生知识与医疗技能的全科医生是提升我国社区卫生服务能力的关键。2020年9月，国务院办公厅印发《关于加快医学教育创新发展的指导意见》，明确提出要加快培养“小病善治、大病善识、重病善转、慢病善管”的防治结合全科医学人才。尽管全科医生培养工作取得了很大进展，但当前我国全科医生人才总量不足、东中西部全科医生数量质量差异还较大。面对实施健康中国战略的新任务，迫切需要充实基层卫生服务机构人才队伍。

加快全科医学教育是满足我国基层卫生服务现实需求、扎牢社区健康“网底”的长期人才发展战略。因此，应以基层卫生服务需求为导向，培养“下得去、留得住、用得好、有情怀、能担当”的基层全科医学人才；以“叙事医学”为方式，通过合作交流，培养有温度、有国际视野的基层全科医学人才。

来源：《中国人口报》 发表时间：2021年1月4日