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福建省三明市城市公立医院综合改革的经验及启示

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福建省三明市作为全国第二批公立医院改革试点城市,自2012年起,在全市22家县级以上(含县级)公立医院实行综合改革,成为全国首个在所有公立医院进行综合改革的地级市和全国公立医院改革样板,并为全国医改奠定了坚实基础。

一、三明改革的主要做法

三明公立医院改革以彻底取消药品加成、整顿药品流通秩序为切入点,以大幅提高医务人员合法收入、建立公立医院考核评估制度、完善公立医院治理结构为支撑,以加强领导和配套改革为保障,取得了显著成效。总体看,其主要做法有以下几个方面:

第一,抓住一个改革突破口。从2013年起,在全市22所县级以上公立医院全面取消药品、器械、耗材加成,切断药商与医院的利益链条。通过调整服务价格、增加财政补贴等途径增加医院收入,但财政补贴同医院药品及服务收入均不挂钩,而是直接投向基本建设、设备购置和人员支出等政策规定的项目,以彻底消除医院逐利动机。同时,严格整顿药品流通秩序,充分发动政法、纪检、宣传部门,开展了一场声势浩大的反对商业贿赂活动,查处部分医疗机构负责人贪污腐败,为改革的各项部署创造条件。

第二,推进三项重点改革。一是源头控制,加强药品和处方管控。严格执行“一品两规”(即一个品种两个规格,防止医生在同样的药品下选择有回扣的品种,造成价格和数量上的叠加浪费)、“两票制”(即药品从药厂卖到一级经销商开一次发票,经销商卖到医院再开一次发票,使药品来源可追溯,防止假冒药品流入医院,同时还原真实药价,防止“过票、洗钱”、税收流失和医生拿回扣)和“药品采购院长负责制”,从源头上堵住药价虚高等问题。实施重点药品监控,将辅助性、营养性、高回扣的129个品规“神药”进行重点监控。二是转变机制,合理调整医疗服务价格。实行药品零差率销售后,在不增加患者负担的前提下,通过调整服务价格、政府补助、加强医院内部管理等措施进行弥补。三明市共调整了4大类80项医疗服务收费价格,对于调整后的诊察费,基本医疗保障基金统一报销每人次8元。三是促进竞争,构建统一医疗服务市场。统一全市范围内同等级医院的医疗报销政策,将全市12县(市、区)作为一个诊疗区域,三项基本医疗保险在各自制度框架内,执行同等级医院同等报销标准。

第三,建立五个配套机制。一是建立新的薪酬激励机制。实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”,将医院人员分类定位,除院长外,按类别设定收入目标值,并将原来医生收入与科室收入挂钩改变为按工作量(数量和质量)分配。院长实行年薪制,由财政全额负担,切断院长与医院之间的利益联系。改革五年公立医院工资总额增加了157.33%,医院医务人员平均工资年平均增长17.5%,医生的工作积极性得到有效调动。二是建立新的医院工资总额核定机制。2013年起实行新的工资总额制度,医院工资总额计算以不含检查化验、床位收入的医务性收入为基数,切断医务人员工资与药品耗材、检查化验、床位等收入的直接联系,有效遏制大处方、大检查,降低医疗成本、提高运行效率,促进医疗行为回归医学本质。三是建立新的绩效考核评价机制。针对院长,建立一套包括6大类40项的考评体系,采取定性与定量、年度与日常考核相结合的方式,每年由市医改领导小组从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等方面对院长进行全面考核。考核结果与院长和总会计师年薪挂钩,又与医院工资总额挂钩。在医院内部,要求各医院建立相应的绩效考核评价机制,细化考核内容、评分标准等,医院内部考核结果与医务人员薪酬挂钩。四是完善政府补助机制。专门出台文件,落实公立医院政府投入机制,明确政府承提提供公共卫生和基本医疗卫生服务的主体责任,主要负责公立医疗机构基础建设和大型设备购置。同时,以2011年药品耗材收入为基数,政府每年定补专项基金1126.5万元。五是理顺医保管理体制,实行“三保合一”。将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合成市医疗保障基金管理中心,承担药品限价采购与结算、基金管理、医疗行为监管、医疗服务价格调整等职能,实行垂直管理,成为“三医联动”的重要抓手和平台。实行市级统筹,城乡居民医保实现参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”;职工医保和居民医保实现用药目录、诊疗目录、服务标准“三统一”。

第四,创新五项惠民举措。一是建立医院周转金制度。从2012年起,从医保基金中预拨一个季度的资金作为周转金,以减少参保病人预交金额。目前,城乡居民住院预缴金在二级和三级医院分别缴纳500元、1000元,而且做到出院即时结算,有效节省患者报销往返时间和费用。二是实行门诊统筹报销制度。打破门诊与住院界限,出台医疗保险普通门诊统筹政策,通过门诊费用报销,引导参保人员在门诊就医常见病、多发病,减少“挂床”住院现象,提高床位资源使用效益。三是实行差别化的医保报销补偿政策。拉开不同级别定点医疗机构之间的起付线和住院报销比例差距,实行阶梯式差别化报销政策,报销比例向基层医疗机构倾斜,在越高等级就诊,报销比例越低。四是提高基本保险最高支付限额。从2012年起,统一城乡居民报销政策,基本保险最高支付限额统一提高到10万元,大病保险统一提高到22万元,最高可补偿32万元,再加上医疗救助,最高可补偿35万元。五是推进医保付费制度改革。筛选30个病种,在22家县级以上医院试行单病种付费(中医、西医同价)改革,同时建立单病种付费动态调整机制。

二、三明改革的经验启示

第一,必须有坚定的信心和决心。坚定办好公立医院的信心,是改革成功的前提。三明在医药收入增长过快、群众看病负担逐年加重、医保基金收不抵支等多重形势压力倒逼之下,不得不实施公立医院改革。三明实践证明,只要搞好顶层设计,公立医院改革就可以向纵深推进,冲破现有体制机制束缚,在不增加财政负担的前提下取得成效。

第二,必须有领导的高度重视。公立医院改革涉及患者、医院、医务人员、药厂药商、医保等多方利益博弈,具体举措很难在各个利益主体中取得完全共识。特别是在实施中阻力更大,涉及深层次问题大多不愿意碰触,这种改革本身的复杂性决定其必须是“一把手”工程。三明实践证明,只有“一把手”亲自定思路,亲自作动员,亲自抓落实,改革才能顺利推进。

第三,必须统筹协调好各方面关系。公立医院涉及的分管领导多、部门多、配套条件多,相关管理职能又分散在多个部门,许多职责尚未理顺,管理上出现相互脱节。要想推进改革,就必须做好各方面统筹协调。为解决这个问题,三明市创造性探索实践了“三医联动”模式,将分属多个部门的医保管理职能整合,使各方面利益在一个框架下平衡,医院、药商、医保之间的资金往来在一个平台上衔接,实践证明这种方法是有效的。

第四,必须有全面系统的考量。公立医院综合改革是系统化工程,涉及医药、医疗、医保等方方面面,必须把握改革的逻辑,抓住改革的重点,按照轻重缓急、难易程度,做好全面系统联动设计,稳步协同推进改革。三明改革至今,以“三医联动”(医药、医疗、医保)为途径,突出顶层设计,已先后出台100多份文件,统筹推进全市公立医疗卫生机构在分配机制、补偿机制、考评机制、药品采购、医院管理、基金管理等方面的综合改革,取得了良好成效。

第五,必须有细化的技术路线。从三明实践来看,主要走了以下几步:首先,以壮士断腕的气魄取消药品加成、整顿药品流通秩序;二是把转换公立医院运行机制作为改革核心任务,建立有激励、有约束的公益性运行机制,使控制成本、提高质量、改善服务成为公立医院院长和医务人员的内在动力,向改革要红利;三是在大幅度提高医务人员合法收入基础上,进行人事和分配制度改革;四是理顺医保管理体制,实施“三医联动”协同改革;五是推进公立医院管理体制改革,重点落实政府办医责任和监管责任。

第六,必须营造良好的改革氛围。改革本身就是一个探索过程,可能成功,也可能失败,而出台一项改革政策,往往是众说纷纭。从三明来看,改革先期也因调整医药目录、压缩药品耗材虚高价格,受到负面舆论的围攻和药品经销商的联合抵制。在这种情况下,政府不回避矛盾,对焦群众反映强烈的问题,在认真组织调研论证的基础上,充分吸收各方面建议,不断完善改革方案和各项措施。同时,营造良好的改革氛围。

第七,必须建立有效管用的监督评估机制。任何改革都不可能一蹴而就、一步到位,都需要跟踪评估、动态调整和不断完善。因此,三明一方面把医改工作纳入各级政府绩效考核,做为推动政策落实的有效手段;另一方面,开展医药分开综合改革监测工作,及时分析医疗服务量、患者费用变化及主要药品使用等情况,评估改革效果,持续改进提高。

三、对我市城市公立医院改革的几点思考

(一)改革面临的形势。

据了解,2015年国办下发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》,要求今年城市公立医院综合改革试点全面推开。今年4月,国家再次下发《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》,确定了公立医院改革的重点任务和时间要求。而从全国范围看,自2010年国家联系试点城市公立医院改革启动以来,城市公立医院改革已有四批、200家国家联系的试点城市,公立医院改革也积累了一些比较成熟的经验,值得我市学习借鉴。从沈阳实际看,沈阳是老工业城市,城市化程度高,老龄化不断加剧,城镇职工扶养比逐年下降已达到1.4:1,医保基金的承受能力不断减弱,医患矛盾不断升级,看病难、看病贵的问题始终难以解决。

(二)改革的几点思考。

我市应该以国家全面推开公立医院改革为契机,深入贯彻国家有关要求,结合沈阳实际,做好顶层设计,认真抓好落实,走出一条既有沈阳特点、又可复制推广的公立医院改革之路。

一是尽快出台我市公立医院改革总体方案。据了解,国家要求今年7月31前全国所有地市出台改革实施方案,9月30前全面推开改革,所有公立医院全部取消药品加成。目前,我市已经形成了实施方案的初稿,并进行了多轮征求意见。在此基础上,当务之急是要从沈阳实际出发,摸清改革底数,做到心中有数,按照“两利相权取其重、两害相权取其轻”的原则进一步细化完善总体方案,以点带面,推动全市改革工作。

二是调整加强市医改领导小组力量。借鉴先进地区经验,建议市医改领导小组由市委书记、市长任双组长,常务副市长、宣传部长、分管副市长为副组长,加强我市医改工作力量。进一步明确市医改领导小组负责组织协调推进医改各项工作,研究全市医改的重大方针、政策、措施,特别是负责推进此次公立医院改革工作。领导小组办公室仍然设在市卫计委,由市卫计委主要领导任办公室主任,承担医改领导小组交办的工作,督促协调落实领导小组会议议定的事项,统筹推进综合医改特别是今年的公立医院改革。

三是分步分阶段推进公立医院改革。从“药”入手,算清“三医联动”的账,取最大公约数来推进改革落实,以药品耗材零差率、控制医药费用和建立现代医院管理制度三个阶段分步推进。第一阶段破旧制。全部取消药品加成,破除公立医院“以药补医”的逐利机制。必须研究建立科学的补偿机制,主要通过价格调整和财政补偿。价格调整主要是医疗服务价格的调整,要积极争取省里的最大支持,在做好充分价格测算工作的基础上,小步快走、有升有降动态化的进行医疗服务价格调整,切实减轻百姓不合理的医疗负担。第二阶段抓控费。抓好公立医院的控费工作。控费改革涉及医疗体制、药品流通体制和医保体制,抓控费必须三医联动,做到医疗服务价格调整、财政补偿和医保支付“三合一”政策同步出台、同步实施。政府要在药品的定价环节、招标环节、流通环节、价格谈判环节下功夫,从源头上把药品价格降下来;卫生、人社部门要加强对医院整个运行的监督,特别是对抗生素、辅助用药、营养性用药等药品及高值耗材、大检查的监管;公立医院内部要加强管理,规范医生诊疗和检查行为。第三阶段建新规。建立现代医院管理制度,可借鉴三明经验,试行公立医院院长目标年薪制,合理核定年薪水平。建立体现公立医院医技人员技术劳务价值的薪酬制度,适当放宽公立医院绩效工资总额控制,逐步提高医技人员薪酬水平。

四是创新突破公立医院改革的关键问题。一是破解“上下联动”,由于很多改革政策受制于省级部门,如医疗服务价格的调整、人事薪酬制度改革等,因此我市城市公立医院改革首先要解决“上下联动”问题。因为我市担负着“同城同改”任务,为更好地推进改革,可以借鉴武汉经验,积极与省相关部门协调下放权限,比如在医疗服务价格调整方面,应该与省物价部门协商,由我市先行制定调价标准,同城各级各类医院均参照我市调价标准,这样才能达到“同城同改”的预期效果和目标。二是破解“三医联动”,公立医院改革之所以推进困难,其重要原因是涉及部门较多,因此,考虑将涉及公立医院改革的卫计、医保、药品流通等工作由一位政府领导统一分管,加强对改革的统筹协调。同时,可以借鉴厦门经验,成立公立医院管理委员会,设在市卫计委,负责协调推进公立医院内部改革任务的具体落实,对公立医院的资产、财务、人事、薪酬、绩效、管理目标、政策投入等方面的重大事项实行监督,待公立医院改革全部完成后,可赋予其公立医院行业监督管理职责,开展相应的行业规范管理。三是破解“三保合一”。目前,我市城镇职工医保、城镇居民医保、新农合医疗保险(以下简称“三保”)分属于市人社局和卫计委管理,因医保的管理单位、缴存比例、报销标准、运行系统等都不相同,一步到位实现“三保合一”确实存在操作上的难度。所以,在与省有关部门沟通协调和充分调研摸底的基础上,考虑逐步整合、分类推进,第一步,统一城镇职工医保、城镇居民医保的缴存比例、报销标准等,实现“两保合一”;第二步,借鉴北京、武汉经验,将原属卫计委的新农合机构、职能、基金合并到人社局,实现经办机构的统一管理,理顺相应的管理机构、管理方式和管理系统;第三步,逐步逐年提高新农合的参保标准、缴存比例、报销标准等,最终实现“三保合一”。四是破解“医保支付”。逐步建立按病种付费、按次均费用定额付费、按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式,充分发挥我市作为“DRGs在医保支付管理中的应用”课题试点城市的优势,借助我市医保在DRGs应用方面取得的成果,探索按疾病诊断相关分类(DRGs)付费方式,逐步减少按项目付费。推行按病种付费与临床路径管理相结合的支付方式改革,控制医疗费用不合理增长,发挥医保对医疗服务行为和费用的调控引导作用。五是破解“分级诊疗”。制定常见病种出入院标准和双向转诊标准,建立全市统一的双向转诊平台,完善对转诊病人的服务衔接和优先接诊、优先检查、优先住院等服务机制,实现不同级别和类别医疗机构之间的有序转诊。充分发挥医保基金的杠杆作用,对不同类别与级别医疗机构实施差别报销,注重向基层倾斜。对符合规定的转诊住院患者,医保统筹基金起付线可从患者在首诊医疗机构住院治疗之日起连续计算。通过调整医保支付政策,减少三级医院普通门诊就诊人次,引导基层医疗服务机构分流更多的普通门诊病人。以社区医生为主体,以家庭为单位,以健康管理为目标,推行家庭医生签约服务,为签约居民提供一般诊疗、基本公共卫生、健康评估与咨询等服务,做到预防为主,小病、常见病在基层治疗的目标。六是破解“政府投入”。对现有市属公立医院债务情况进行摸底,经政府确认的债务纳入政府性债务统一管理,制定分段偿债计划,逐步化解。同时,调整现有的财政支出结构,建立卫生投入稳定增长机制,逐年逐项落实公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务的投入,切实保障公立医院改革所需资金,形成“公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新”的公立医院良性发展机制。

五是积极营造公立医院改革的有利条件和良好氛围。在公立医院改革过程中,还需要统筹把握好公立医院的规划布局、基本配置标准和对于改革的舆论宣传、监督评估等工作,为改革的顺利推进创造有利条件和良好氛围。一是科学制定全市公立医院发展规划,严格控制公立医院外延式的盲目扩张,引导医院加强服务能力等内涵建设。二是合理制定全市公立医院基本配置标准,既要保障基本医疗服务需求,又要避免大型医疗设备的重复配置和资源浪费。三是促进优秀医疗人才双向流动。三级以上医院在普通岗位招聘过程中可设置基层工作年限,引导医学院优秀毕业生优先考虑到基层就业;医师在晋升副高级职称之前可设置到基层医疗机构的服务年限,并将接诊质量、人才培养、学科建设等要素纳入考核标准,实现优秀人才向基层倾斜。四是加强对公立医院改革的正面宣传引导,从改革涉及的成员单位、到各公立医院、再到医护人员和老百姓,让人人支持改革、参与改革,坚信改革会使各方受益,不断增加百姓获得感和认同感。五是实施改革的动态监督评估,把城市公立医院改革实施情况纳入各部门绩效考核,从源头上让各部门重视公立医院改革,勇于承担改革所带来的风险和责任。同时,要建立容错机制,对改革者要持宽容的态度,实行动态跟踪、阶段评估,对于出现错误倾向的改革措施,要及时调整修正;对于失败的改革案例,要及时研究分析,找到问题症结,对症下药;对于成功的改革举措,要及时总结,形成经验加以推广。