郑功成:从政策性文件主导走向法治化:中国特色医疗保障制度建设的必由之路
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医疗保障是解除人民疾病后顾之忧、促进全民健康素质提升的主要社会保障制度安排。我国已基本实现医保覆盖全民的目标,城乡居民的医疗负担在持续减轻,但医保制度的实施还停留在政策性文件主导的状态,这不仅造成制度的统一性、公平性、可持续性弱化,而且衍生出一系列不良效应,亟待以法治的思维来推进改革并促使制度走向成熟、定型。进入新发展阶段后,应当全面、客观地评估医保法制建设现状,发挥国家立法机关的立法主导作用,加速推进医疗保障立法步伐,力求让医疗保障制度在“十四五”期间步入法治化轨道。

全世界第一部现代社会保障法律是1883年德国制定的医疗保险法,日本的第一部社会保障法律是1922年制定的健康保险法,这两个国家都将医疗保障立法置于最优先的次序并非偶然,而是证明了这一制度的重要性及其对法治的高要求。这一传统在各国传承至今的具体表现,就是从医疗保障扩展到整个社会保障制度,在任何国家都奉行立法先行、以法定制、依法实施的规则,即通过立法来确立制度,之后通过公共部门和专业机构将法律规制付诸行动,进而使国民的社会保障权益得以实现。因此,法治化是包括医疗保障在内的整个社会保障制度的内在要求和国际通行的准则。

中国的医疗保障制度始建于20世纪50年代初期。经过20多年的改革探索,传统的城乡分割、封闭运行、责任主体单一、三制并行的免缴费型初级医保制度已被新兴的城乡统筹、社会化、多方分担责任、职工与居民两制并行的社会医疗保险制度所取代。在新旧制度此消彼长的渐进改革过程中,国家必定要以新的政策性文件不断突破原有规制,这使得以政策性文件主导制度变革具有必然性与合理性。但实践证明,政策性文件可以有效推动制度改革,却无法促使制度安排走向成熟,更不能维护制度的统一与公平。因此,当国家进入新发展阶段后,医疗保障制度也需要尽快走向法治化,这既是医疗保障制度的内在要求,也是为各方参与主体提供清晰预期并确保制度有序运行的前提条件。

一、医疗保障法制建设现状评估

推动医疗保障制度法治化,必然要以现实为出发点,即现行制度实施的依据是考察和评估其法治化程度的核心指标,同时也是医疗保障制度真正走向法治化的基础。

(一)医保制度规范性在提升,但政策性文件主导的局面并未改变

中国要建立的是包括法定医疗保障与补充医疗保障在内的多层次制度体系。其中,法定医疗保障包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险及从中分离出来的居民大病保险、医疗救助等三类四项制度,这属于国民的基本医疗保障权利,依法实施是其必然要求;补充医疗保障包括补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗等三类制度,系由市场主体与社会力量主导的,遵循自愿成交的市场规则与社会规则。因此,医疗保障的法治化集中体现在法定医疗保障制度上,但现有法律法规的局限性十分明显。

在法律层次上,与医疗保障有关的主要是2010年制定、2011年实施的《社会保险法》,该法第三章规制基本医疗保险,共10条,属于宣示性、原则性规范,其中有的规制已经滞后于实践发展,个别法条甚至成为阻碍医疗保险制度健康持续发展的法律障碍。因此,与发达国家普遍制定专门的医疗(健康)保险法相比,中国医疗保障尚处于法律缺失状态。

在法规层次上,目前有1999年1月国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条例》和2014年2月国务院制定的《社会救助暂行办法》,前者涵盖了医疗保险费的征缴等内容,后者将医疗救助纳入整个社会救助制度框架之中,两者均是“暂行”的行政法规,显示了法规的欠成熟性。况且,社会保险费征缴体制自2018年国务院机构改革后,已经从由社会保险经办机构负责征收改为国家税务机关统一征收,而医疗救助的管理职责则从民政部门划转医疗保障行政部门,法规的滞后性由此可见。2021年2月国务院颁布《医疗保障基金使用监督管理条例》,同年5月1日开始实施,这是新时代医疗保障法制建设的重要进展。该法规确定了医疗保障基金使用的监督管理原则,明确了基金使用相关主体的职责,构建了系统的基金使用监督管理体制机制,规制了对违法行为的惩处力度。但它局限于对医疗保障基金使用环节的监督。可见,医疗保障法规层面的规制亦处于严重滞后或不足状态。

在规章层面上,2018年前,人力资源和社会保障部制定了部分行政规章;2018年国家医疗保障局成立后,先后发布了《基本医疗保险用药管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等规章。总体而言,这些规章主要是医疗保障制度运行中的一些具体操作规范,且还留下了让地方自主操作的空间,因而完全不可能替代法律法规统一规制的效力。

目前,真正作为整个医疗保障制度实施依据的主要是从中央到地方各级政府或主管部门的政策性文件。中共中央、国务院于2020年2月发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》是新时代深化医保制度改革的顶层设计,属于指导性政策文件。与此同时,由中央政府发布的一系列政策性文件为医疗保障制度改革试点及实际运行提供了政策依据,如《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(1998)、《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(2007)、《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(2016)、《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》(2003)、《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》(2004)、《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》(2005)、《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(2015)、《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(2015)、《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(2017)、《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(2019)、《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(2020)等。主管部门发布了更多的政策性文件,如人社部等发布的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(2012)、《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(2016)、《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》(2014)、《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(2016)等;民政部等发布《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》(2009)、《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》(2012)等;财政部发布《关于加强城市医疗救助基金管理的意见》(2005)等;国家医疗保障局发布《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020)》、《关于做好当前药品价格管理工作的意见》(2019)、《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》(2020)等。20多年来,数以百计的政策性文件大多以“意见”“通知”等名义发出,其意义是要求地方照此实施,但又不具有法律法规的强制性。同时,从县级政府及其主管部门到省级政府及其主管部门均发布过难以计数的医疗保障政策性文件,既有复制国家层面医疗保障政策性文件的,也有地方另行规制的。

综上,中国现行医疗保障制度的实践依据,主要是从中央到地方的各种政策性文件,法治化水平严重偏低,这表明离一个成熟的制度安排还有相当距离,要真正定型还需要付出艰巨的努力。

(二)政策性文件主导制度实施的原因分析

1.部门与地方分割管治的体制性障碍是根本原因。在计划经济时代,医疗保障制度按照城乡分割、人群分割形成了多部门管理格局。其中,机关事业单位公费医疗由卫生与人事部门主管,企业劳保医疗由劳动部门主管,农村合作医疗由卫生部门主管。由于当时城乡户籍之间壁垒森严,不同群体之间又缺乏流动性,这种格局并未造成不良后果。改革开放后,建立统一的、覆盖全民的社会医疗保险制度成为目标,但管理体制长期以来并未统一。其中,人力资源和社会保障部门负责管理城镇人口的医疗保险,卫生部门负责管理农村居民的医疗保险。在部门分割管治下,农民工及随迁子女陷入无法真正融入城镇医疗保险体系的状态。尽管国家出台了整合城乡居民医疗保险制度的决定,但因两部门分别管理,实践中各自为政,不仅医保制度无法真正统一,经办服务亦各成系统,甚至还出现政策及效果对冲的现象。同时,在地方分割统筹情形下,地方事实上掌握了一定的制度自决权,这更使医疗保障制度在实践中存在五花八门的现象。如2010年全国人大常委会制定《社会保险法》后,江苏省人大常委会于2011年3月制定《江苏省新型农村合作医疗条例》,这一地方性法规试图使新型农村居民合作医疗制度走向固化,显然与国家要统一城乡居民医疗保险制度的必然取向相悖。因此,部门分割与地方分割的医疗保障管理体制不仅无法形成推动医疗保障法制建设的合力,而且存在固化政策思维、固化部门利益与地方利益的取向,这是制约医疗保障法制建设的体制性障碍。2018年国家医疗保障局成立,扫除了以往部门分割的体制性障碍,但原有格局造成的政策分割后果一时难以消除,增加了统一立法的困难。

2.渐进改革产生了新的路径依赖。一方面,中国医疗保障制度改革是在目标、路径并不清晰的条件下通过“摸着石头过河”的方式逐渐明朗化的,采取的是自下而上的渐进改革策略,整个医疗保障制度呈现新旧制度此消彼长的渐进发展态势。长达20多年的改革探索,既带来了活力与创新,也不可避免地存在着历史局限性。如部门分割的管理体制虽经机构改革实现了集中统一,但原有的思维定势与管理及经办系统仍具有惯性;再如各项制度的变革均是在新旧制度交替中实现创新的,新制度并未在某一时间点全面替代旧制度,而是逐渐扩大覆盖范围。计划经济时期的公费医疗制度迄今还在极少数人群中存在,这表明路径依赖的影响不容低估。另一方面,国家层级规制严重不足,同时省级以下政府及其主管部门又被赋予了一定的定制权,导致地方的政策性文件层出不穷,并事实上形成了地方利益。因此,现行医疗保障制度在全国范围内只具有制度框架、基本权责关系与主要内容的统一性,具体实践并不具有一致性,这增加了统一立法的难度。

3.日益固化的利益格局不易调整。如职工医保个人账户、退休人员不缴费、以户籍为依据参加居民医疗保险、居民医疗保险按照人头等额缴费制等在改革探索中均有其特定背景,但又均明显有违医疗保险制度的客观规律,也有损这一制度的公平。其弊端及不良效应日益显性化,不改革这些制度性缺陷,医疗保险制度便无法真正走向成熟、定型。然而,这些政策规制已形成了日益固化的失衡的利益格局,改变起来必遇既得利益群体的阻力,进而成为医疗保障立法的又一制约因素。

4.立法体制不利于加快医保立法步伐。长期以来,中国一直由行政系统主导法律草案起草与议案提出,党的十八大以来虽明确由全国人大及其常委会即国家立法机关担负主导立法的职责,但传统习惯尚未改变。在实践中,通常是由主管部门起草法律草案,经向各部门征求意见并达成共识后,提交司法部门审核,再由其征求意见并达成共识后,才能提交国务院常务会议审议。只有国务院常务会议审议通过后,才会提到全国人大常委会审议。如果前述程序中任一环节存在部门分歧或遇到问题,立法就可能搁浅在行政系统。比如,社会救助法曾被列为第十届、十一届、十三届全国人大常委会的优先立法项目,但因行政系统未能如期提出立法议案,迄今仍未进入立法机关审议程序。又比如,2008年汶川大地震后,慈善因其突出表现备受关注,在呼声很高的情形下,民政部在2009年即组织起草慈善法草案,同样因部门之间意见难统一而步履维艰。2014年4月,慈善法转由全国人大内务司法委员会牵头起草,从起草法律草案到经3次常委会审议,再到2016年3月经第十二届全国人大第四次会议通过,前后仅用不到2年时间就顺利完成。因此,单纯由行政部门主导法律草案起草可能受制于行政部门之间的相互牵制,对于制定医疗保障法可能不利。

(三)政策性文件主导制度实施的不良效应

1.制度的统一性与公平性受到直接损害。由于缺乏统一法制规范,中央政府及其主管部门的政策性文件大多“一事一议”且以“意见”“通知”的名义发布,各地出台的医疗保障政策性文件更是五花八门。“医保制度的‘身份’和‘地域’碎片化使同一地区不同身份的基本医保制度和不同地区同一基本医保制度在起付线、封顶线、个人自付比例、门诊统筹、慢病以及门特病种等方面的规定不尽相同,影响了医疗保障的实质公平”。一些异地就医的患者反映,不同地区之间的医保报销标准不一,导致医疗费用无形中增加,重特大疾病仍是城乡居民无法切实解除的后顾之忧。近年来,国家医保局尝试推进建立统一的医保待遇清单制,但各省都无法提供统一的待遇清单,这表明在缺乏统一的法制规范的情况下,医疗保障制度的公平性客观上受到损害。

2.权责不清导致责任失衡。由于法制缺失,医疗保障制度参与主体之间也没有清晰的权责边界,各地可以据需调整相关政策,这导致用人单位与政府的负担日益加重,个人负担相对减轻。在职工基本医疗保险中,用人单位与个人缴费之比名义上分别是工资额的6%和2%,实际上一些地方的用人单位缴费早已突破了6%的规制,个别地方已经提高到了9.5%,甚至更高。在居民医疗保险中,2003年试点时确定的是政府补助与个人缴费之比是2:1,现在一些地方已经变成了3:1至4:1,个别地方甚至达到了10:1。这种责任失衡的局面明显不利于医保资金的筹集,制约了医保基金的持续壮大。

3.人民群众的预期不清。由于缺乏法律统一规制,参保人员往往选择缴费较少的居民医保,希望享受的却是水平较高的职工医保待遇。在居民医保筹资中,因现行政策规定的是按人头等额缴费,高收入者与低收入者承担等额缴费义务,而前者较后者因对健康的要求高而使用医保基金更多。这导致了逆向调节现象,必然损害制度可持续发展,并引发新的社会矛盾。

4.医保领域违法违规现象普发高发。2018年9月起,国家医保局联合卫健委等6部门在全国范围内开展打击欺诈骗保专项行动,此后出台了多项政策性文件,目的是治理医疗保障领域的违法违规现象。2019年,各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家,查处违法违规违约医药机构26.4万家,其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家;各地共处理违法违规参保人员3.31万人,其中暂停结算6595人、移交司法机关1183人;全年共追回资金115.56亿元。从2019年国家医疗保障局披露的24起医疗机构欺诈骗取医保基金典型案例,以及福建省厦门市、辽宁省沈阳市等地对一批医保领域中的违法犯罪分子判处徒刑的典型案例中,均可窥医保领域法治意识不彰、违法违规现象普遍之一斑。

二、加快医疗保障法制建设的有利条件与基本思路

医疗保障制度是一项独立的社会制度安排,在建制目标、保障对象、实施过程、利益关系等方面与其他社会保障制度有着较大区别;其主体关系复杂,涉及政府、用人单位与参保人三方和医保、医疗、医药三大领域的互动,需要依法维护其稳定性和连续性。鉴于医疗保障领域存在诸多问题,中国迫切需要借鉴国际普遍经验,尽快通过相关立法促使这一制度从政策性文件主导走向法治化。中国医疗保障制度建设的目标,应当是为全体人民提供清晰、理性、稳定的疾病医疗保障安全预期,同时确保这一制度运行有序、可持续发展,制度建设的关键在于通过明确的法制规范赋权明责。步入法治化轨道的医疗保障制度才是定型的现代化制度安排,才能真正全面实现建制目标。因此,统筹规划医疗保障法制建设,加快立法步伐,事实上已经成为一项必要且紧迫的任务。

(一)加快医疗保障法制建设的条件分析

1.全面深化医疗保障制度改革的顶层方案为立法提供了基本依据。2020年2月中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》,是深化医疗保障领域改革、建设中国特色医疗保障制度的顶层设计,以往改革中存在的许多分歧正在转化为共识。如在制度模式选择上,既不是延续现行的制度分割格局,也不能走全民免费医疗的道路,而是需要坚持走以权利义务相结合的医疗保险为主体的多层次医疗保障发展之路;在筹资责任分担上,责任分担日益失衡的格局引起了警惕,促进责任分担走向相对均衡成为新的取向;在医保个人账户改革方面,取消个人账户以强化医疗保障互助共济功能开始付诸行动;在统筹层次方面,消除过低层次的统筹格局代之以省级统筹成为明确目标;在经办方面,明确了建立统一的医保经办机制;在保障待遇方面,明确了建立待遇清单制;等等。这份纲领性文献事实上为全面加快医疗保障制度的法治化建设提供了基本依据。

2.集中统一的管理体制为加快立法步伐提供了有力的组织保障。2018年国家医疗保障局的成立,标志着集中统一的医疗保障管理体制已经形成。近两年来的实践表明,在国家医疗保障局的集中统一管理下,医疗保障改革步伐明显加快,已经出台的多项重大改革举措符合医疗保障制度发展的客观规律,政令统一、上下一体、运行日益规范的局面正在快速形成,从而能够为加快医疗保障法治化进程提供有力的组织保障。

3.新的改革为加快法制建设奠定了相应基础。如城乡居民医疗保险制度已经整合,居民医保个人账户已经明确取消,市级统筹正在全面推进,向省级统筹推进成为“十四五”的明确目标,信息化、标准化建设取得了明显进展,药品招标采购走向制度化常态化,这些重要进展均为加快医保立法创造了条件。特别是《医疗保障基金使用监督管理条例》的颁布,使医疗保障领域有了第一部行政法规,为制定医疗保障法律提供了经验。

4.典型国家的立法经验可以提供重要借鉴。德国、日本、韩国等采取医疗保险制度的典型国家早已建成健全的医疗保障法律体系并经过了实践的检验,反映了典型国家医疗保险立法的普适规律与个性,这些现成的经验可资借鉴(华颖,2020)。

所有这些,均表明全面加快我国医疗保障法制建设已经具备了相应的条件。

(二)医疗保障法制建设的指导思想与基本原则

开展医疗保障法制建设,应当坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,遵循中国制度的内在要求,以人民为中心,以健康为根本,不断增进民生福祉,将更好地保障人民合法权益落实到医疗保障法制建设的全过程,明确医疗保障制度切实解除人民疾病医疗特别是重大疾病医疗后顾之忧的根本职责,为全民健康和共同富裕夯实化解疾病风险的制度基石。同时,广泛吸收典型国家特别是采取社会医疗保险制度的德国、日本、韩国等的经验,在筹资公平、待遇公平的条件下确保全体人民医疗保障权益得到全面实现,确保整个制度在法治化轨道上行稳致远。基于上述指导思想,中国医疗保障法治化应当遵循如下基本原则。

1.以法定制、依法实施。医疗保障是国家赋予公民的基本社会权益,这种权益需要专门的法律规制才能变成真正可靠的现实权益。而医疗保障直接牵涉多方责任主体与医药供应、医疗服务间的复杂关系,须有专门法律加以清晰规制才能由无序走向有序,从相互脱节甚至效果对冲走向有机联动、良性互动、共同发展。因此,有法可依是医疗保障法治化的基本前提。与此同时,医疗保障法治化还需要以牢固树立法治意识和依法办事为条件,而现实中表现出来的恰恰是这两者均显不足。例如,在筹资方面,现行法律或政策规定必须参保的用人单位与参保人可能因多种原因不参保、少参保,或者采取多种用工制来规避法定义务,一些用人单位可能拖欠医疗保险费或者尽可能少缴费;在待遇给付方面,地方出台的政策措施五花八门,医药供应与医疗服务环节中骗取医保基金以及医患合谋骗取医保基金等现象并不罕见;在依法办事方面,一些地方社保部门将缴费基数变成了可以据需设定的“橡皮泥”,对于医疗保险领域的违法犯罪现象缺乏有力的司法制裁。以上均表明强化医疗保障领域的法治意识势在必行。

2.覆盖全民、保障公平。在各种社会保障制度中,医疗保障是唯一需要且应当覆盖全民的制度安排。在发达国家,除美国外,无论采取免费型医疗保障,还是选择权利义务相结合的社会保险模式,无一例外均以覆盖全民为目标。一些发展中国家也将全民医保确定为自己的发展目标,并以事实证明了全民医保的合理性。目前,中国基本医疗保险的参保率稳定在95%以上,但离真正覆盖全民并切实解除全民疾病医疗的后顾之忧还存在着距离。因此,医疗保障立法须以覆盖全民为目标,并以应保尽保作为基本原则付诸实践。同时,在国家踏上全面建设现代化强国新征途和走向共同富裕的新时代,法定医疗保障还须坚持保障待遇公平的原则。覆盖全民是保障公平的基础,而公平保障的核心是对所有公民采取非歧视性、非差别性对待。

3.共建共享、互助共济。一方面,法律应当明确多方分担筹资责任的机制。其中,用人单位必须按照《社会保险法》规制承担为在职职工参加基本医疗保险并为其缴纳医疗保险费的责任;个人必须承担自己的医疗保险费缴纳义务,政府亦需要承担为非在职人员提供相应的医疗保险财政补贴责任。当前需要调整用人单位、国家财政与参保者个人的医疗保险筹资责任分担比重,由筹资责任失衡向均衡分担的方向稳步迈进。另一方面,疾病风险的不确定性和个人及家庭承受能力的有限性,决定了医疗保障制度必须遵循大数法则,以集体力量、稳定机制来化解个体不确定的疾病风险。因此,互助共济是医疗保障制度必须遵循的基本原则,中国需要尽快改革职工医保个人账户,将私人掌控的个人账户基金转化成所有参保人共享的统筹基金,以此大幅度提升制度的保障功能,为切实解除全民疾病医疗后顾之忧奠定更加雄厚的物质基础。

4.多层次、可持续。社会群体是分层的,人们因收入水平、财富积累和身体素质不同,对医疗与健康服务的诉求也不同。而法定医疗保障须以公平普惠为目标,公平的保障只能是水平适度的基本保障,只有坚持保基本才能实现保障公平。在法定医疗保障无法满足多样性、个性化需求的前提下,建立补充医疗保险、商业健康保险等制度就有必要,因此,立法应体现医疗保障多层次体系建设的要求。

三、对医疗保障法制建设的初步构想

医疗保障制度成熟的标志是法治化,而健全的法律制度是走向法治化的前提条件。因此,中国特色医疗保障法制建设的基本思路,应当以建设完整的医疗保障法制体系(含法律、法规)为目标,以解决医保领域中的核心问题并为制度运行提供尽可能完善的法律依据为重点,尽快制定医疗保障基本法。

(一)建立完整的医疗保障法律体系

从多层次医疗保障体系的要求出发,完整的医疗保障法制体系应当是医疗保障基本法、若干专门法规、若干行政规章共同构成的一个整体。其中,法律法规确立医疗保障制度,行政规章则以实施法律法规为目的提供相应的技术规程。上述三个层次需要同步推进,但最关键的还是制定医疗保障基本法。

1.制定医疗保障基本法。作为涉及全民切身利益的重大民生保障制度,医疗保障领域应当有自己的基本法,它应当是将公民的医疗保障权益明确为法定权益的基本法律,同时为具体的医疗保障法律法规等提供立法依据。

2.推进专门的医疗保障立法。基于医疗保障制度体系的多层次化和各项具体制度安排的不同使命,有必要在医疗保障基本法之下制定若干专门法或行政法规。考虑到法治化需要一个渐进过程,现阶段宜在医疗保障基本法的统驭下制定多部行政法规。它至少应包括如下立法项目:一是基本医疗保险条例。专门规制基本医疗保险的对象、筹资、待遇、运行程序等,为覆盖全民的基本医疗保险提供具体的实施依据。二是医疗救助条例。专门规制医疗救助的对象、程序与政府责任等,为医疗救助提供更加具体的实施依据。三是健康保险条例。专门规制商业健康保险的合同签订、权利义务、健康保险产品开发、税收优惠等。四是慈善医疗条例。专门规制慈善医疗募捐、慈善医疗机构举办及税收优惠等。五是医疗保障基金监督管理条例。专门规制法定医疗保障基金的筹集、管理、用途及预算、监管及其手段等,目前的《医疗保障基金使用监督管理条例》应当从限于基金使用环节扩展到整个医疗保障基金的监督管理。六是医疗保险经办服务条例。专门规制法定医疗保障业务的经办机构建设与运行等。此外,医疗保险信息化、标准化建设等亦应当尽可能上升到法规规范的层面。

3.处理好医疗保障立法与相关立法的关系。医疗保障对象的广泛性和其关系的复杂性,决定了医疗保障法制与其他相关法制具有紧密的内在联系,在制度实施中必然需要同时适用其他相关立法。特别需要处理好与社会保险立法、社会救助立法、商业保险立法、慈善立法、药品管理立法、执业医师立法等多种立法的关系,明确法律适用的优先顺序,确保法律规制的一致性,杜绝法律之间的冲突。

(二)立法应当解决的核心问题

基于公民医疗保障权益实现和制度有序运行的需要,立法应解决好如下核心问题。

1.明确制度框架与不同层次制度安排的功能定位。前已述及,中国的医疗保障体系是由法定医疗保障制度与补充医疗保障制度组成的多层次体系,立法中需要明确这一制度体系的框架,同时准确定位法定医疗保障制度、补充医疗保险、商业健康保险及慈善医疗等不同层次的功能。针对当前存在的居民大病保险作为法定保障却由商业保险公司经办、慈善医疗游离在制度体系之外的现实,立法必须确保不同层次制度安排的边界清晰、功能定位准确并能够有效协同,避免制度缺漏,杜绝相互干扰。

2.明确赋权明责。医疗保障制度的根本目的是,解除全体人民的疾病医疗后顾之忧,促使全民健康素质不断提升。赋权明责是医疗保障立法中的核心内容,关键是要让参与主体明了自己的权利与义务,真正有效地覆盖全民,保障公民的医疗保障权益能够依法得到落实,同时明确规范政府、用人单位与参保人员的法定义务。唯有如此,才能为各方参与主体提供清晰、理性、稳定的预期。

3.明确医保筹资方式。多方筹资是医疗保障制度的物质基础,但不同的医疗保障项目又有着不同的筹资方式,这是医疗保障立法中应当明确的核心问题之一。例如,基本医疗保险由用人单位、个人、政府三方承担筹资责任,这种责任属于强制性的,需要明确不同主体的筹资责任分担比例,以避免现实中出现责任日益失衡现象;医疗救助属于政府责任,亦需要通过立法明确中央政府与地方政府的责任分担方式与比例;补充医疗保险与公务员医疗补助作为职业福利,需要通过相关立法明确税收优惠的额度及运作方式;慈善医疗作为社会互助事业,同样需要具体的法制依据。

4.明确医保待遇。法定医疗保障追求的是普惠公平,应当建立国家层级的医疗保障待遇清单制度,明确将当前地方自行确定医保待遇的做法提升到国家层级统一确定,以确保基本医疗服务普遍、公平地惠及全民。不同层次的医疗保障待遇均有其特定的资格条件与给付标准,同样需要由法律法规进行必要的规范。由于医保待遇最终需要通过相应的诊疗行为并使用药品、医用耗材及其他治疗手段才能实现,立法还需要明确药品、医用耗材与医疗服务等目录。

5.明确实施主体。医疗保障制度需要通过经办机构提供相应的服务才能实现,法定医疗保障制度应当由依法设置的专门机构负责实施,作为职业福利的补充医疗保险可以由企事业单位自主组织实施,商业健康保险由商业保险公司实施,慈善医疗由慈善组织实施,这些应当有明确的法律规制。特别是法定医疗保障作为整个医疗保障体系的主体,更应为其经办机构的设置与运行提供统一、具体的法律依据。

6.明确监管体制。为确保医疗保障制度得到全面实施,立法应当明确集中统一的医疗保障行政管理体制,并赋予其履行职责的足够权力,规范其监管方式与手段,这是确保医疗保障制度健康持续发展的保证。同时,还需要明确其他相关行政部门的职责及履职方式,对补充医疗保障的监管应当遵循其制度属性,分别由相关行政部门履行监管职责。明确司法机关应对医疗保障领域的违法现象依法处置。

7.明确法律责任。立法必须明确医疗保障制度各方参与主体违法违规所应承担的法律后果。由于刑事责任是由刑法统一规制的,因此医疗保障立法的重点应当是解决行政处罚等问题。法律责任的明确,重在违法必究,确保制度运行规范有序的底线。

(三)抓紧制定医疗保障基本法

在医疗保障法治化进程中,当务之急是积极推动《医疗保障法》在第十三届全国人大常委会任期内制定,以尽早改变由政策性文件主导制度实践的落后局面。为此,需要明确该法的定位、框架,在核心问题上尽快达成共识,并寻求更加便捷的立法途径。

1.关于《医疗保障法》的定位。它应当是医疗保障领域的基本法、综合法,为多层次医疗保障体系的建设与实施提供基本法律依据。其立法依据直接来源于宪法赋予公民的社会保障权,与《社会保险法》《社会救助法》《退役军人保障法》等领域的基本法、综合法处于同一位阶。这一定位并不意味着《医疗保障法》能够解决医疗保障领域的全部法律问题,还需要其他同一位阶的相关法律同步配合。例如,在职职工的参保与缴费应当同步适用于《社会保险法》,企事业单位补充医疗保险与公务员医疗补助应当同步适用于国家有关职业福利的相关规制,商业健康保险应当同步适用于《保险法》,慈善医疗应当同步适用于《慈善法》,药品与医用耗材等的使用应当同步适用于《药品管理法》等法律法规,医疗服务应当同步适用于《执业医师法》等法律法规,等等。在法律适用方面,应当避免不同法律之间的冲突,以具体对象与医疗保障制度的实施环节为据。

2.关于《医疗保障法》的框架。作为综合性的医疗保障立法,《医疗保障法》主要规制法定医疗保障制度,兼顾多层次医疗保障体系,全面涵盖医疗保障行政部门的法定管理职责。有鉴于此,该法的基本框架可以设定为四大部分:一是通用部分。包括总则、法律责任、附则等,这是所有法律都必不可少的内容。总则需要明确立法宗旨、适用范围、原则及医疗保障制度的基本法律规制,法律责任明确医疗保障领域相关主体发生违法违规行为后应当承担的法律后果,附则解决不能在法律正文中解决的特殊问题。二是对多层次医疗保障制度体系的法律规制。包括基本医疗保险、医疗救助、补充医疗保障、医疗保障基金、医疗保障待遇给付等内容,这是《医疗保障法》的主体内容。其中,基本医疗保险与医疗救助属于法定医疗保障制度,是由政府主导的主体性制度安排,追求的是全民的医疗保障福祉,保障的是全民医疗保障权益;补充医疗保障是调动社会各方积极性,增进公民医疗保障与健康福祉的制度安排,其中,企事业单位补充医疗保险与公务员医疗补助属于职业福利范畴,商业健康保险属于市场行为,慈善医疗属于社会公益事业,它们满足着不同层次、不同群体的医疗保障与健康服务需要;医疗保障基金是法定医疗保障制度的物质基础,医疗保障待遇给付是公民法定医疗保障权益的实现。因此,这一部分应当是《医疗保障法》确立的基本制度安排。三是医疗保障相关领域的法律规制。包括药品、医用耗材、医疗服务和定点医药机构等,这是实施医疗保障制度的必要条件。与其他社会保障制度相比,医疗保障权益不能在经办机构与参保人员之间自动实现,而是必须使用药品、医用耗材与提供医疗服务,并通过定点医疗机构与药品销售机构才能实施。因此,《医疗保障法》应当解决药品、医用耗材使用与医疗服务提供以及医疗机构、药品销售机构行为的法律问题,当然还需要同时适用有关药品、医用耗材、医疗服务与医院、药店方面的法律法规及政策。四是医疗保障制度实施主体与执法主体的法律规制。包括医疗保障经办机构、医疗保障监督管理,这是医疗保障制度得以顺利实施的保证。经办机构承担的是医疗保障制度的实施职责,对制度负有直接责任,它应当是一个独立的系统;监管部门承担的是确保法律顺利实施的行政责任,它以医疗保障行政部门为主体,同时需要相关行政部门的配合。以上四个部分构成了一个完整的医疗保障法框架。由于医疗保障制度仍处于不断发展之中,还需要制定相应的行政法规与规章,才能为整个医疗保障制度的有效实施提供可操作的具体依据,如基本医疗保险的缴费基数核定、费率确定与调整等在现阶段就不宜由本法具体规制,而以相关行政法规或规章或政策规定为宜。

3.关于立法中需要特别关注的问题。一是医疗保障经办机构的定性。基于先行国家的惯例和医疗保障制度的内在要求,医疗保障经办机构应当是一个能够对法定医疗保障制度实施负责的独立机构,《医疗保障法》应当赋予其特别法人的地位,同时明确经办机构的管理与运行经费不是来源于国家财政拨款,而是从医疗保障基金中按照一定比例计提。这种改变不仅可以充分调动医疗保障经办机构的积极性、自主性,而且能够确保经办机构对法定医疗保障制度负责,并有利于经办机构不简单地按照行政区划与行政层级而根据所服务的参保人员多寡进行合理布局。二是关于现行居民参加基本医疗保险的财政补贴问题。对居民参保给予财政补贴是实现全民参保的重要条件,但财政分级负责制直接制约了外地居民在常住地参保,而依据户籍参保的现行规制又无法适应人口的高流动性与人户分离现象常态化。因此,未来的发展趋势应当是在常住地参保,《医疗保障法》应当对此加以明确。三是关于职工医保个人账户。彻底取消医保个人账户是增强基本医疗保险制度互助共济功能、促进参保人员医保权益公平的必由之路,在国家政策取向日益明朗化的条件下,《医疗保障法》不宜对医保个人账户的改革做出规制,但需要出台相关政策加以稳妥推进。四是关于退休人员缴费问题。基于历史的原因,《社会保险法》规定退休人员及其原所在单位不再缴纳基本医疗保险费,这一规制在人口老龄化加速行进和社会公平诉求日益高涨的背景下,必须加以改革。合理取向应是对退休人员和城乡老年居民一样实行终生缴费制。因此,《医疗保障法》应当明确所有人均须终生缴费的政策。此外,生育保险与职工基本医疗保险已经合并实施,可以在《医疗保障法》中正式纳入职工基本医疗保险制度。而护理保险作为一项即将建立的新制度,因其目的是为了解决老年人失能后的护理服务经费来源问题,应当另行立法。

4.关于立法的路径。适宜的方式应是由全国人大社会建设委员会牵头、国家医疗保障局紧密配合来起草《医疗保障法》草案,以避免在法律草案起草阶段因行政系统内部相互牵制而拖迟立法步伐,亦可以更加广泛地汇聚各参与主体和各界的意见建议。目前,经过努力争取,《医疗保障法》已被补充列入第十三届全国人大常委会立法规划备选项目,中国社会保障学会于2021年3月向全国人大社会建设委员会、国家医保局提交了医疗保障法专家建议稿,国家医保局迅速推进法律草案起草工作,并于2021年6月形成征求意见稿。下一步应当努力争取早日提交全国人大常委会初次审议,力争于2022年底前后制定这部重要法律。

总之,中国已开启全面建设社会主义现代化国家的新征程,人民的医疗保障权益需要有明确的法律保障,医疗保障制度的定型与健康发展需要以完整的法律法规为依据,应当将加快推进医疗保障法制体系建设作为重要目标任务,以促使医疗保障制度早日步入法治化轨道。

来源:学术研究公众号,https://mp.weixin.qq.com/s/AAtt3jxi5DpGpNsribVP6Q 发表时间:2021年7月5日

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